การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ

การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ

โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic Heart Disease) มีชื่อเรียกหลายชื่อ เช่น

Coronary Heart Disease, Coronary Artery Disease, Atherosclerotic Heart Disease ฯลฯ

เป็นโรคที่เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการไหลของเลือดแดง

ที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจกับความต้องการเลือดแดงที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ

ปัจจัยเสี่ยงที่ส่งเสริมให้เกิดโรคหัวใจขาดเลือด คือ

กรรมพันธุ์ อายุ เพศ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน

ความอ้วน การสูบบุหรี่ ยาคุมกำเนิด ไขมันในเลือดสูง

การขาดการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอและถูกต้อง

บุคลิกภาพแบบเอ อาการแสดงของโรคจะมีอยู่ด้วยกัน 3 ลักษณะ คือ

1. ตายอย่างกะทันหัน (Sudden Cardiac Death) หมายถึง

การตายจากสาเหตุทางหัวใจภายใน 24 ชั่วโมงที่อาการปรากฏ

2.เจ็บหน้าอกจากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง (Angina Pectoris)

มีอาการเจ็บหน้าอกเหมือนถูกบีบรัด มักปวดร้าวไปที่ไหล่ซ้ายและต้นแขน

อาจร้าวไปตามแขนซ้าย ข้อศอก นอกจากนี้อาจพบว่าร้าวไปตามไหล่ขวา

ต้นคอ กราม หรือบริเวณลิ้นปี่ ระยะเวลาที่ปวดเป็นเลาสั้นๆ ไม่เกิน 3 นาที

อาการจะหายไปหรือบรรเทาได้เมื่ออมไนโตรกลีเซอรีนหรือได้พัก

มีอยู่ด้วยกัน 3 ชนิด

2.1 อาการเจ็บหน้าอกชนิดคงที่ (Stable Angina) เป็นอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้น

เป็นพักไม่รุนแรง เจ็บไม่นาน และปัจจัยที่ทำให้เกิดมักจะทำนายได้

อาการจะดีขึ้นเมื่อได้นอนพักหรือได้รับยาไนโตรกลีเซอรีน

2.2 อาการเจ็บหน้าอกชนิดไม่คงที่ (Unstable Angina) อาการเจ็บหน้าอกที่รุนแรงกว่า Stable

Angina คือ เจ็บนานกว่า 20 นาที บางครั้งอาจเจ็บนานกว่า 30 นาที

จะเจ็บรุนแรงและนานขึ้นเรื่อยๆเป็นบ่อยครั้ง

ไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่ามีปัจจัยหรือการออกแรงชนิดใดที่เป็นสาเหตุชักนำให้เกิดอาการ เจ็บหน้าอก

ไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยการนอนพักหรือได้รับยาไนโตรกลีเซอรีน

อาการเจ็บหน้าอกที่เกิดจากการหดเกร็งของหลอดเลือดแดงโคโรนารี่

(Variant หรือ Prinzmital’s Angina) อาการเจ็บหน้าอกจะเกิดขึ้นขณะพักหรือนอนหลับ

หรือช่วงเช้าตรู่ ไม่สัมพันธ์กับการออกแรง และมักเกิดในเวลาเดิม ขณะที่มีอาการเจ็บมากๆ

EKG พบ ST Elevation ถ้าได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม Calcium Channel Blocker

หรือยาไนโตรกลีเซอรีน และนอนพักแล้ว

อาการเจ็บหน้าอกจะหาย และ EKG จะกลับเป็นปกติ

3.1 มีอาการเจ็บหัวใจแบบขาดเลือด เกิดขึ้นทันทีทันใด เป็นนานมากกว่า 30 นาที

อมยาไนโตรกลีเซอรีนไม่หาย

3.2 มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตายจะเกิดการเปลี่ยนแปลง

3 บริเวณ ตามความรุนแรงในการขาดออกซิเจน ดังนี้

3.2.1 บริเวณขาดเลือดไปเลี้ยง (Ischemia) EKG พบ T Inverted

3.2.2 บริเวณได้รับบาดเจ็บ (Injury) EKG พบ ST Elevate มากกว่า 1 mm.

3.2.3 บริเวณที่เซลล์ตาย (Infarction) EKG พบ Parthologic Q wave

(Q กว้างมากกว่า 0.004 วินาที หรือมากกว่า 1 ช่องเล็ก และสูงมากกว่า 1/3 ของ

QRS Complex)

3.3 ระดับ Enzyme ที่สูงขึ้น ได้แก่

3.3.1 Troponin I (TnI) และ Troponin T (TnT)

ค่าที่บ่งบอกว่า กล้ามเนื้อหัวใจตาย คือ TnI > 1.5 ไมโครกรัม/เดซิลิตร

หรือ TnT > 0.1 ไมโครกรัม/เดซิลิตร

3.3.2 Creatine Kinase (CK) มีหลายชนิด

แต่เอนไซม์ที่ใช้ในการวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตาย คือ CK-MB

ชนิดของกล้ามเนื้อหัวใจตาย แบ่งออกเป็น 2 ชนิด

1. Non ST elevate myocardial infarction (NSTEMI) EKG

พบ ST Depression หรือ T wave inversion และมี Cardiac market positive

2. ST elevate myocardial infarction (STEMI)

 EKG พบ ST Elevation และ มี Cardiac marker positive

สำหรับ Acute Coronary Syndrome (ACS)

หมายถึง กลุ่มอาการทางคลินิกที่เกิดขึ้นขณะพักที่บ่งชี้ว่า

มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน แบ่งเป็น 3 ชนิด

1. Unstable Angina EKG มี ST depression/T wave inversion

และมี Cardiac marker-ve

2. NSTEMI

3. STEMI

การรักษา การรักษาโรคหัวใจขาดเลือดและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจะมีการรักษาคล้ายกัน

ต่างกันที่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันต้องให้ยาละลายลิ่มเลือด

จึงขอกล่าวไปด้วยกัน มีรายละเอียด ดังนี้

1. การรักษาด้วยยา

1.1   ยากลุ่มไนเตรต เช่น Isordil, Nitroglycerine เป็นยาขยายหลอดเลือด

ทำให้เพิ่มการกระจายของเลือดไปเลี้ยงบริเวณที่ขาดเลือด

ทำให้มีปริมาณเลือดที่กลับสู่หัวใจลดลง จึงลด Preload และ

ช่วยบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกได้ อาการข้างเคียง คือ ปวดศีรษะ

เวียนศีรษะ เป็นลม หน้ามืดจะหายไปเมื่อลดขนาดของยาลงหรือได้รับยาเป็นเวลานาน

ถ้าความดันโลหิตซิสโตลิกไม่ต่ำกว่า 90 mmHg. และชีพจรไม่ต่ำกว่า 50 ครั้ง/นาที

หรือไม่เกิน 100 ครั้ง/นาที จึงให้ยาได้

กรณีต้องให้ยาพร้อม Heparin ควรแยกเส้นเลือดที่ให้ยาทั้งสองออกจากกัน

เพราะยาจะมีปฏิกิริยาร่วมกัน ทำให้ต้องใช้ขนาดของ Heparin สูงขึ้น

1.2 ยาปิดกั้นเบต้า (Beta-Blocker) เช่น Propanolol จะขัดขวางการกระตุ้น

Sympathetic จึงช่วยลดอัตราการเต้นของหัวใจ

ลดแรงในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ 

จึงช่วยลดการทำงานและลดการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ

ยานี้จะลดอัตราการเคลื่อนของคลื่นไฟฟ้าผ่าน AV Node

เพราะฉะนั้นอาจทำให้เกิด Complete Heart Block ไม่ควรให้ยา

เมื่อความดันซิสโตลิกลดเกิน 10 mmHg. หรือลดต่ำกว่า 100 mmHg.

หรือชีพจรเต้นช้ากว่า 55 ครั้ง/นาที

1.3   ยาต้านแคลเซียม (Calcium Antagonist)

เช่น Verapamil (Isoptin) ,Nifedipine (Adalat)

ช่วยให้หลอดเลือดโคโรนารีขยาย และลดอัตราการเต้นของหัวใจ

จึงลดการทำงานของหัวใจลงได้

1.4 ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

1.4.1 ยาต้านเกร็ดเลือด เช่น Aspirin ช่วยลดการเกาะรวมกันของเกร็ดเลือด

ลดการอุดตัน ลดอุบัติการณ์การเกิด Reinfarction และลดอัตราตาย

1.4.2 ยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่  Streptokinase ยาละลายเลือดลิ่ม

และย่อย Clotting factor & Factor VIII prothombin และ fibrinogen

ถ้าให้ยาตัวนี้ภายใน 6 ชั่วโมง หลังเจ็บหน้าอกจาก AMI จะมีโอกาสเปิดรูขยายหลอดเลือด

หัวใจได้เพิ่มขึ้นภาวะแทรกซ้อน คือ อาการเลือดออก ระหว่างให้ยา

ตัวนี้ควรหยุดยา NTG ทุกชนิด เพราะจะทำให้เพิ่มความรุนแรงของการเกิดความดันโลหิตต่ำ

1.4.3 ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ปัจจุบันนิยมใช้ Fraxiparin, Enoxaparin

เพราะเพิ่มประสิทธิภาพ ลดภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดลิ่มเลือดได้ดีกว่า Hepparin

1.4   ยาอื่นๆ เช่น ยาแก้ปวด Morphine ยาขับปัสสาวะ เป็นต้น

2. การถ่างขยายหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ (Percutaneous Transluminal Coronary

Intervention : PCI) เป็นการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่

ด้วยบอลลูนและ/หรือร่วมกับการใส่ขดลวด (Stent)

เพื่อให้หลอดเลือดแดงโคโรนารี่ที่ตีบตันถูกเปิดกว้างออกใหม่

ทำให้เส้นเลือดสามารถไหลไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้ใหม่อย่างเพียงพอ

3. การผ่าตัดเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Bypass Graft : CABG)

ทำในรายที่มีข้อห้ามในการทำ PTCA, Coronary Stent และในรายที่อุดตัน Left Main

หรือ อุดตันหลอดเลือด 3 เส้น เรียก Tripple Vessle Stenosis

การพยาบาล

1. เพื่อทุเลาอาการปวดและช่วยให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น

เพราะอาการปวดจะทำให้ Catecholamine หลั่งออกมาก

ทำให้หัวใจเต้นเร็ว หลอดเลือดหดตัว

หัวใจต้องบีบตัวแรงความดันโลหิตจึงสูงขึ้น

ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้น จึงควรบรรเทาปวดให้โดย

1.1   ให้ออกซิเจน 4-6 ลิตร/นาที ทันทีที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการเจ็บหน้าอก

1.2   ให้ได้รับยาแก้ปวด ส่วนใหญ่ให้มอร์ฟีนหรือเพทิดีน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

ต้องสังเกตอาการข้างเคียงของยา ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ

หายใจช้า คลื่นไส้ อาเจียน

1.3   ให้ได้รับยาไนเตรต ต้องระวังความดันโลหิตต่ำโดยเฉพาะให้ทางหลอดเลือดดำ

1.4   ให้ได้รับยาละลายลิ่มเลือด คอยสังเกตอาการข้างเคียง

โดยเฉพาะภาวะเลือดออกง่าย

2. เพื่อลดความต้องการออกซิเจนในร่างกายและเพื่อป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มมากขึ้น

โดยให้พักผ่อนอย่างเต็มที่โดยเฉพาะ 24 ชั่วโมงแรก

ภายหลังมีอาการเจ็บหน้าอก หลีกเลี่ยงการเบ่งถ่ายอุจจาระ

เพราะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตายมากขึ้น

3. เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและเตรียมพร้อมที่จะช่วยเหลือผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน

ภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตมากที่สุด คือ

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ  ภาวะหัวใจล้มเหลว

และภาวะช็อคจากหัวใจ ดังนั้นถ้าพบหัวใจเต้นผิดจังหวะ

ความดันซิสโตลิคต่ำกว่า 90 mmHg

หรือน้อยกว่าเดิมอย่างน้อย 30 mmHg ผิวหนังเปียกชื้น เย็น เขียวคล้ำ ซึม

ปัสสาวะน้อยกว่า 30 ซีซี/ชั่วโมง รายงานให้แพทย์ทราบ

4. เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยปรับตัวกับภาวะที่เกิดขึ้น

5. เพื่อการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย เริ่มเมื่อผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก

หัวใจวาย ช็อค หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะมาแล้ว 24-48 ชั่วโมง

ถ้าขณะออกกำลังกายผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอก ซีด เขียว หายใจลำบาก

การไหลเวียนของเลือดส่วนปลายไม่พอ มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น

PVC, VT ต้องหยุดออกกำลังกายทันที นอกจากนี้ยังต้องสอนผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว ดังนี้

5.1 งดสูบบุหรี่

5.2 ควบคุมความดันโลหิตให้ BP < 130/80 mmHg.

5.3 ควบคุมระดับโคเลสเตอรอลในเลือดให้มี LDL < 100 mg/dl HDL > 35 mg/dl และ

Triglyceride < 200 mg/dl Glucose 80-110 mg/dl HbA_1C < 7.0 (~ 150 mg/dl)