การคลอดยาก

การคลอดยาก

การคลอดยาก อาจเกิดจากสาเหตุเดียวหรือหลายสาเหตุร่วมกัน ได้แก่

ความผิดปกติของแรง (Abnormality of power)

มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ แบ่งเป็น

มดลูกหดรัดตัวน้อยผิดปกติ

จากกล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมาก เช่น ครรภ์แฝด แฝดน้ำ เป็นต้น หรือส่วนนำกับปาดมดลูกไม่กระชับ จึงไม่เกิดรีเฟลกซ์เฟอร์กูสัน ซึ่งจะพบในทารกตัวเล็ก ส่วนนำ ไม่สัมพันธ์กับช่องเชิงกราน ทารกท่าก้น การคลอดยาวนาน กระเพาะปัสสาวะเต็ม หรือมารดาได้รับยาบรรเทาปวด

ผลกระทบต่อมารดาทารก คือ การคลอดยาวนาน ตกเลือดหลังคลอด

การดูแลรักษา ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก ควรเจาะถุงน้ำ ติดเครื่องบันทึกการเต้นของหัวใจ หลังจากนั้น 30-60 นาที ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี พิจารณาให้ Oxytocin เป็นการรักษาที่ดีที่สุด การให้ Oxytocin ต้องประเมินให้แน่ชัดว่าไม่มีการผิดสัดส่วนของทารกและช่องเชิงกราน ถ้ามีภาวะ CPD ต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

การพยาบาล

ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าปากมดลูกยังเปิดไม่หมด ถุงน้ำทูนหัวยังไม่แตกส่วนนำลงช่องเชิงกรานแล้ว กระตุ้นให้ผู้คลอดลุกเดิน หรือเปลี่ยนท่านอนคือนอนศีรษะสูง หรือนอนตะแคง ทั้งนี้เพื่อให้น้ำหนักทารกและมดลูกกดลงที่ปากมดลูก เป็นการกระตุ้นเฟอร์กูสันรีเฟลกซ์ มดลูกจึงหดรัดตัวดีขึ้น

ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็ม หรือไม่ได้ปัสสาวะเลยภายใน 2-4 ชั่วโมงที่ผ่านมา ให้กระตุ้นให้ผู้คลอดถ่ายปัสสาวะ หรือต้องสวนในรายที่ถ่ายไม่ออก

ดูแลผู้คลอดได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ

ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกหลังเจาะถุงน้ำ

หลังคลอดให้สังเกตการณ์หดรัดตัวของมดลูก เลือดที่ออกทางช่องคลอด ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง เนื่องจากเสี่ยงต่อการตกเลือด

มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติ มักพบในทารกที่ท่าผิดปกติ และอุ้งเชิงกรานแคบ

ผลกระทบต่อมารดาและทารก

ผู้คลอดมีอาการเจ็บครรภ์มากกว่าปกติ อ่อนเพลีย ขาดน้ำภาวะเลือดเป็นกรด

ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมดลูกน้อยลง

การดูแลรักษา ให้ยาบรรเทาอาการปวด ถ้าทารกมีภาวะขาดออกซิเจน ต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันที

การพยาบาล

ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก อาการแสดงของมดลูกใกล้แตก (Threatened uterine ruptured) ได้แก่ ผู้คลอดดิ้นทุรนทุราย มดลูกหดรัดตัวถี่น้อยกว่า 2 นาที นานครั้งละ 90 วินาที มี Bandl’s ring บริเวณหน้าท้อง เป็นต้น ถ้าได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอยู่ ให้หยุดยาทันที แล้วจัดท่านอนตะแคงซ้ายเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกมากขึ้น ให้ออกซิเจน และประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 5 นาที

ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวด ตามแผนการรักษา

ถ้ามดลูกหดรัดตัวแรงมาก ไม่คลายอยู่เป็นเวลานาน ภายหลังจากให้ยาแก้ปวดแล้วยังไม่ดีขึ้น ผู้คลอดอาจได้รับยาลดการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งยานี้อาจมีผลทำให้ความดันโลหิตต่ำลง อาจส่งผลต่อทารกในครรภ์ได้ ดังนั้นพยาบาลควรหมั่นประเมินความดันโลหิตและชีพจร

ให้กำลังใจ และปลอบโยนผู้คลอด

การหดรัดตัวของมดลูกที่ผิดปกติเฉพาะที่ (Localized abnormality of uterine action) ซึ่งเกิดจากที่มดลูกส่วนบนและส่วนล่างมีการหดรัดตัวไม่ประสานกัน ทำให้เกิดพยาธิสภาพ 2 อย่าง คือ

Pathological retraction ring (Bandl’s ring) มีสาเหตุมาจากการคลอดติดขัด ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ หรือมีภาวะ CPD ทำให้มดลูกหดรัดตัวบ่อยและแรง เพื่อลักดันให้ทารกเคลื่อนต่ำ แต่ทารกไม่สามารถเคลื่อนต่ำได้ จึงทำให้ส่วนนำมาอัดแน่นในช่องเชิงกราน ดังนั้นเมื่อมดลูกหดรัดตัวบ่อย ส่วนบนของมดลูกจะดึงรั้งให้มดลูกส่วนล่างขยาย และบางลง ซึ่งสามารถมองเห็นรอยคอดตามขวางของหน้าท้อง และอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือเล็กน้อย ถ้าปล่อยทิ้งไว้จะทำให้มดลูกแตก จึงต้องเตรียมผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยด่วน

Constriction ring การที่มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ ซึ่งเกิดที่บริเวณใดบริเวณหนึ่งของมดลูกก็ได้ และวงแหวนที่เกิดขึ้นนั้นไม่เปลี่ยนตำแหน่ง และจะหดรัดตัวทารก ทำให้ไม่สามารถเคลื่อนต่ำลงมาได้

แรงเบ่งของมารดา มักเกิดจากผู้คลอดเบ่งคลอดไม่ถูกต้อง อ่อนเพลีย เจ็บครรภ์เป็นเวลานาน หรือได้รับยาสลบหรือยาแก้ปวด

การพยาบาล

แนะนำการเบ่งคลอดที่ถูกวิธีตั้งแต่ไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์

ดูแลผู้คลอดให้ได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ

ความผิดปกติของช่องทางคลอด (Abnormality of passage)

กระดูกเชิงกราน (Bony passage) มีสาเหตุมาจากช่องเชิงกรานผิดปกติ ที่พบบ่อยๆได้แก่ เชิงกรานแคบ

แคบที่ช่องทางเข้า เส้นผ่าศูนย์กลางของช่องทางเข้า (Obstetic conjugate) น้อยกว่า 10 เซนติเมตร เส้นผ่าศูนย์กลางในแนวขวาง น้อยกว่า 12 เซนติเมตร ทำให้ศีรษะทารกเกิด Engagement ไม่ได้ มักพบถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด นอกจากนี้ยังเป็นสาเหตุให้ส่วนนำและท่าผิดปกติ (พบบ่อยคือท่าหน้าและท่าขวาง)

แคบที่ส่วนกลาง ระยะห่างของปุ่มกระดูก Ischial spine น้อยกว่า 9.5 เซนติเมตร ผลมาจาก Ischial spine ยื่นแหลมออกมามาก ทำให้เกิด Transverse arrest of fetal head ในตำแหน่งที่ศีรษะหมุน (Internal rotation) ส่งผลให้การหมุนเป็นท่า Occiput anterior ได้ยาก เกิดภาวะ Transverse arrest of head

แคบที่ช่องทางออก ระยะห่างระหว่าง Ischial tuberosity น้อยกว่า 8 เซนติเมตร และมุมใต้กระดูกหัวหน่าวแคบน้อยกว่า 85 องศา มักพบร่วมกับแคบที่ส่วนกลาง และส่งผลให้ฝีเย็บมีการฉีกขาดเพิ่มขึ้น

เชิงกรานแคบแบบผสม มักพบในผู้ที่มีประวัติกระดูกเชิงกรานหัก หรือเบี้ยว อาจเกิดจากสาเหตุเนื้องอกของมดลูก มะเร็งปากมดลูก ปากมดลูกผิดปกติ ช่องคลอดตีบหรือแคบ เป็นต้น

ความผิดปกติที่ตัวทารก รก และน้ำคร่ำ (Abnormality of passenger) เช่น  ส่วนนำผิดปกติ ทารกมีขนาดใหญ่ มีความพิการ รูปร่างผิดปกติ รกเกาะต่ำ เป็นต้น

ประเภทของการคลอดยาก จำแนกตามระยะเวลาของการคลอดที่ผิดปกติ

การผิดปกติของการคลอดในระยะ Latent Phase ได้แก่ ครรภ์แรกใช้เวลามากกว่า 20 ชั่วโมงและครรภ์หลังใช้เวลามากกว่า 14 ชั่วโมง เกิดจากสาเหตุการให้ยาแก้ปวดมากเกินไป

ความผิดปกติของการคลอด เนื่องมาจากปากมดลูกเปิดขยายช้ากว่าปกติ หรือส่วนนำเคลื่อนลงมาช้ากว่าปกติในระยะ Active phase

การเจ็บครรภ์คลอดที่ช้ากว่าปกติ คือ ปากมดลูกน้อยกว่า 2 เซนติเมตร/ชม. ในครรภ์แรก และน้อยกว่า 1.5 เซนติเมตร/ชม. ในครรภ์หลัง ส่วนนำเคลื่อนต่ำน้อยกว่า 1 ซม./ชม. ในครรภ์แรก และน้อยกว่า 2 ซม./ชม. ในครรภ์หลัง

การเจ็บครรภ์คลอดที่หยุดอยู่ที่จุดใดจุดหนึ่ง (Arrest disorder) หมายถึง ปากมดลูกหยุดเปิดมากกว่า 2 ชม. และส่วนนำหยุดเคลื่อนต่ำมากกว่า 1 ชม. (ครรภ์แรกและครรภ์หลังใช้เกณฑ์เดียวกัน)

ความผิดปกติในระยะที่สอง คือ ระยะที่สองของการคลอดมากกว่า 2 ชม. ในครรภ์แรก และ 1 ชม. ในครรภ์หลัง

อาการและอาการแสดง

1. ตรวจภายใน พบ Caput sussedaneum ในระยะที่ 1 ของการคลอด ซึ่งเกิดจากศีรษะเคลื่อนลงมากดกับช่องทางคลอด กระดูกศีรษะทารกเกยกันมากกว่าปกติ (Molding) เนื่องจากถูกบีบจากช่องทางคลอด
2. น้ำคร่ำมีขี้เทาปน
3. อัตราการเต้นของหัวใจทารกเต้นผิดปกติ < 120 ครั้ง/นาที หรือ >160 ครั้ง/นาที
4. มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ
5. ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนที่จะเข้าสู่ระยะคลอด
6. ปากมดลูกบวม เนื่องจากส่วนนำของทารกมากด
7. ทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติ หรือทารกตัวโต

ผลของการคลอดยากต่อมารดาและทารก

มารดา

1. มดลูกแตกเกิดจากมดลูกหดรัดตัวอยู่นาน จึงดึงรั้งมดลูกส่วนล่างให้บางลง
2. ช่องทางคลอดฉีกขาด อาจเกิดจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ
3. การติดเชื้อ อาจเกิดจากการตรวจภายในบ่อยๆ หรือมีน้ำเดินเป็นเวลานาน
4. ความเครียด และอ่อนล้า
5. ตกเลือด เนื่องมาจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ หรือมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
6. ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ได้แก่
7. กระบังลมหย่อน (Genital prolapsed) เกิดจากการเบ่งคลอดไม่ถูกต้องเป็นเวลานาน หรือช่วยคลอดไม่ถูกต้อง
8. เกิดภาวะเครียด และความรู้สึกไม่ดีต่อการคลอด

ทารก เสี่ยงต่อภาวะขาดออกซิเจน ติดเชื้อ เลือดออกในสมอง กระดูกหัก ตัวเหลืองพิการ ปัญญาอ่อน

แนวทางการรักษาภาวะคลอดยาก

การรักษาแบบประคับประคอง (Supportive therapy)

1. ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
2. ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
3. ประเมินการติดเชื้อ ถ้ามีอาการแสดงของการติดเชื้อ ต้องรีบให้ยาปฏิชีวนะ
4. ให้ยาระงับปวด
5. ดูแลด้านจิตใจ ควรอธิบาย ปลอบโยน และดูแลผู้คลอดอย่างใกล้ชิด

การรักษาแบบเฉพาะ (Specific therapy)

โดยประเมินอาการ สิ่งที่ตรวจพบ และแก้ไข เช่นมดลูกหดรัดตัวไม่ดี  ก็ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก

การช่วยเหลือทารกท่าผิดปกติ

ท่าก้น จะคลำได้ศีรษะทารกอยู่ที่บริเวณยอดมดลูก ขยับดูจะรู้สึกว่ามี Ballottement ฟังเสียงหัวใจทารกทางหน้าท้องได้อยู่เหนือระดับสะดือ ช่วยเหลือโดยหมุนกลับท่าเมื่ออายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ สามารถคลอดเองได้ทางช่องคลอด

ส่วนนำเป็นหน้า จะใช้คางเป็นจุดนำ : MA, MT คลอดเองได้ แต่ MP ต้อง C/S เนื่องจากคางของทารกมาอัดบนกระดูก Sacrum ทำให้ศีรษะไม่สามารถคลอดออกมาได้

ส่วนนำเป็นหน้าผาก คลอดเองไม่ได้ ยกเว้นทารกตัวเล็ก

ท่าไหล่ คลอดทางช่องคลอดไม่ได้

การคลอดทารก ท่าหัว แต่ติดไหล่ ให้ช่วยเหลือโดย

1. ตามสูติแพทย์ กุมารแพทย์ วิสัญญี
2. ให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง ห้ามกดมดลูก สวนปัสสาวะทิ้ง
3. ตัดฝีเย็บให้กว้างขึ้น
4. กดบริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าว
5. ให้ผู้คลอดงอข้อสะโพกทั้งสองข้าง โดยให้ต้นขาทั้งสองข้างติดกับบริเวณหน้าท้อง (McRobert) เป็นวิธีที่นิยมใช้ เพื่อช่วยกระดูกสันหลังยืดตรงส่งผลให้ Sacral promontory เคลื่อนพ้น Pelvic inlet

การพยาบาล

ระยะคลอด

1. ให้กำลังใจ อธิบายการดำเนินการคลอด และการดูแลรักษา
2. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเป็นระยะ และติดตามความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะ
3. ดูแลให้ผู้คลอดได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ และถ้าได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกต้องให้การดูแลอย่างใกล้ชิด ควบคุมจำนวนหยด และประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ตดตามเสียงอัตราการเต้นของหัวใจทารกเป็นระยะ ถ้ามีภาวะมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป ควรหยุดให้ยาทันที
4. ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
5. ประเมินสภาพทารกในครรภ์ ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจทารกน้อยกว่า 120 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที ต้องรีบรายงานแพทย์ทันที
6. สอนผู้คลอดเบ่งอย่างถูกต้อง
7. ให้ออกซิเจนแก่ผู้คลอดถ้าพบ ถ้าพบอัตราการเต้นขอหัวใจทารกผิดปกติ หรือมีขี้เทาในน้ำคร่ำ
8. ผู้คลอดที่ได้รับยาระงับปวด อาจกดการหายใจทารกได้ ถ้าคลอดภายใน 2-4 ชั่วโมง หลังให้ยา พยาบาลควรรายงานแพทย์ทราบและเตรียมยาต้านฤทธิ์ยาแก้ปวดให้พร้อม เช่น ฉีด Narcan 0.01 mg/kg. เข้าทางหลอดเลือดดำของสายสะดือหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อของทารก

ระยะหลังคลอด

1. เมื่อทารกคลอดออกมาแล้ว ให้ประเมินสภาพทารกด้วย Apgar score ถ้าประเมินได้ :

7-10 คะแนน ให้ช่วยดูดน้ำคร่ำในปากและจมูก และให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย

4-6 คะแนน แสดงว่าทารกเริ่มขาดออกซิเจนเล็กน้อย ให้ออกซิเจนทางปากทารกและกระตุ้นทารกด้วยการลูบหลังเบาๆตบก้นและเท้า

ตั้งแต่ 3 คะแนนลงมา แสดงว่าทารกขาดออกซิเจนมาก ให้เตรียมอุปกรณ์ในการใส่ท่อช่วยหายใจ ยาฉีดกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจ ยาแก้ภาวะความเป็นกรดในกระแสเลือด

2. ประเมินการบาดเจ็บของทารกถ้าทารกอยู่ในสภาพดีแล้วให้ส่งเสริมสัมพันธภาพมารดาทารก
3. ดูแลคลึงมดลูกเพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีประเมินเลือดที่ออกต้องระมัดระวังเรื่องตกเลือด
4. ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์และแผลฝีเย็บ
5. ดูแลให้ความอบอุ่น และทำความสะอาดร่างกาย เปลี่ยนเสื้อผ้าให้
6. ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารย่างเพียงพอ

การคลอดเฉียบพลัน

การคลอดทารกที่ใช้เวลาน้อยกว่า  3 ชั่วโมง

ผลต่อมารดาก่อให้เกิดการฉีกขาดของช่องทางคลอดหรือการที่มดลูกแตกจากการหดรัดตัวอย่างรุนแรง ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้

ผลของทารก ทารกอาจขาดออกซิเจน เนื่องจากการหดรัดตัวที่รุนแรง ทำให้ปริมาณเลือดที่มาสู่มดลูกลดลง สมองทารกอาจได้รับการกระทบกระเทือนจากรแงต้านทานของช่องทางคลอด หรือการเตรียมตัวรับคลอดไม่ทัน

รายที่เคยมีประวัติการคลอดเฉียบพลันมาก่อนควรได้รับการดูแลใกล้ชิด งดเว้นการใช้ยาที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวมากขึ้น เช่น oxytocin