ระยะที่ 3 ของการคลอด

ระยะที่ 3 ของการคลอด

เริ่มต้นภายหลังทารกคลอดออกมาหมดทั้งตัว สิ้นสุดเมื่อรกและเยื่อหุ้มรกทารกคลอดออกมา ระยะเวลาเฉลี่ย 5 ถึง 10 นาทีภายหลังทารกคลอด ไม่ควรเกิน 30 นาทีหลังคลอด

กลไกการลอกตัวของรก

เกิดจากการหดรัดตัว (Contraction) และการคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆของกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างพื้นที่รกและขนาดของโพรงมดลูก และเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดทำให้เลือดไหลซึมอยู่ข้างหลังรก เรียกว่า Retroplacental hematoma

การลอกตัวของรกแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

1. Schultze’s method เกิดขึ้นบริเวณตรงกลางรก ขณะคลอดรกจะเห็นรกทางด้านเด็กโผล่ออกมาก่อน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนที่รกจะคลอด แต่มักจะเห็นเลือดเมื่อรกคลอดออกมาแล้ว
2. Duncan’s method เกิดขึ้นบริเวณริมรก ขณะรกลอกตัวจะมีเลือดออกมาภายนอกเวลาคลอดรกจะเห็นริมรกด้านมารดาออกมาก่อน

อาการแสดงของรกลอกตัว

1. การเปลี่ยนแปลงของมดลูก (Uterine sign) มดลูกจะหดตัวกลมแข็ง ขนาดเล็กลงเปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลมเอียงไปทางขวาเพราะทางซ้ายมีส่วนของลำไส้ใหญ่ มองเห็นหน้าท้องแบ่งเป็นสองลอนโดยลอนบนเป็นมดลูก ลอนล่างเป็นรก
2. อาการทางอวัยวะสืบพันธุ์ (Vulva sign) จะพบเลือดออกมาทางช่องคลอด พบในรายที่มีการลอกตัวของรกแบบ Duncan’s method เท่านั้น
3. ดูการเคลื่อนต่ำของสายสะดือ (Cord sign) สายสะดือจะเคลื่อนต่ำลงจากตำแหน่งเดิมประมาณ 8-10 เซนติเมตร ตรวจไม่พบชีพจรของสายสะดือ และสายสะดือที่บิดเกลียวจะคลายออก ทดสอบโดยการทำ cord test โดยใช้มือกดบริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่าถ้าสายสะดือจะไม่เคลื่อนตามแสดงว่ารกลอกตัวและลงมาอยู่สาวนล่างของมดลูกแล้ว

ก่อนทำคลอดรกจะต้องพิจารณาอาการและอาการแสดงก่อนว่ารกมีการลอกตัวสมบูรณ์แล้วและในในขณะประเมินอาการแสดงของรกลอกตัวไม่ควรจับหรือคลึงมดลูกเพราะจะทำให้ปากมดลูกหดรัดตัวรัดรกไว้ (Cervical clamp)ซึ่งจะทำให้รกคลอดไม่ได้

การดูแลในระยะที่ 3 ของการคลอด

1. ป้องกันการตกเลือด โดย ห้ามคลึงมอลูกก่อนที่จะมีการลอกตัวของรกสมบูรณ์เพราะจะทำให้เกิดการหดรัดตัวผิดปกติทำให้เกิดการลอกตัวของรกล่าช้าหรือลอกตัวไม่ได้เลย
2. ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพราะถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการลอกตัวของรก
3. ตรวจสภาพร่างกายโดยทั่วไป สัญญาณชีพ โดยเฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
4. ตรวจสอบการลอกตัวของรกถ้ารกมีการลอกตัวสมบูรณ์ให้พิจารณาทำคลอดรก ดังนี้

4.1  ให้รกคลอดเองตามธรรมชาติ (Spontaneous) โดยเมื่อมดลูกหดรัดตัวให้ผู้คลอดเบ่ง แรงเบ่งจะทำให้เกิดความดันภายในช่องท้องดันมดลูกส่วนบนลงมา ซึ่งจะช่วยให้รกคลอดออกมาเองได้

4.2  ช่วยทำคลอดรกมี 3 วิธีคือ

4.2.1                    Modified crede’maneuver โดยผู้ทำคลอดใช้มือขวาจับยอดมดลูกคลึงมดลูกให้แข็งตัว จับมดลูกให้มาอยู่กลางหน้าท้อง ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนบนลงมาหาปุ่มกระดูก Sacrum เมื่อรกผ่านช่องคลอดแล้ว 2/3 ของรก ใช้มือซ้ายรองรับรกไว้หมุนไปทางเดียวกันเพื่อให้เยื่อหุ้มเด็กลอกตัวได้ดี ส่วนมือขวาที่ดันยอดมดลูกให้เปลี่ยนมากดตรงหัวเหน่าดันมดลูกขึ้นไปเพื่อช่วยให้เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา

4.2.2                    Brandl Andrew maneuver ใช้มือขวากดที่ท้องน้อยเหนือกกระดูกหัวเหน่ากดลงข้างล่าง เพื่อผลักรกที่อยู่ส่วนล่างของมดลูกและในช่องคลอดให้คลอดออกมาที่ปากช่องคลอดโดยมือซ้ายจับสายสะดือไว้เฉยๆ จากนั้นมือขวาเปลี่ยนจากกดลงเป็นดันมดลูกขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา

4.2.3                    Cord traction คือ การทำคลอดรกโดยการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมาก่อนทำคลอดรกทุกครั้งต้องตรวจสอบการลอกตัวของรกว่ามีการลอกตัวสมบูรณ์แล้วและคลึงมดลูกให้แข็งก่อนทำคลอดรกทุกครั้งเพื่อป้องกันภาวะมดลูกปลิ้น

การตรวจรกหลังคลอด  โดยตรวจเป็นลำดับ ดังนี้

1. ตรวจสายสะดือ และตำแหน่งของสายสะดือ ปกติสายสะดือจะยาย 35-100 เซนติเมตร เฉลี่ย 50 เซนติเมตร มีเส้นเลือด vein 1 เส้น Artery 2 เส้น ลักษณะของสายสะดือจะบิดเป็นเกลียว ทำให้ไม่หักพับงอ ตำแหน่งของสายสะดือที่เกาะ 4 แบบ คือ เกาะตรงกลางรก (Central insertion) เกาะค่อนไปข้างใดข้างหนึ่งของรก (Lateral insertion) เกาะที่ริมขอบรก (Marginal insertion หรือ Battledore insertion ) เกาะที่เยื่อหุ้มรก (Velamentosa insertion) ซึ่งการเกาะชนิดหลังจะมีอันตรายแก่ทารกในระหว่างการคลอด ถ้ามีการฉีกขาดของเส้นเลือดทารกจะเสียเลือดเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดจากระบบไหลเวียนของตัวทารก
2. ลักษณะของรก จะกลมแบนหรืออาจเป็นรูปรี รกปกติจะกว้างประมาณ 15-20 เซนติเมตร หนาประมาณ 2-3 เซนติเมตร น้ำหนักประมาณ 500 มิลลิกรัม หรือประมาณ 1/5-1/6 ของน้ำหนักตัวเด็ก
3. ดูลักษณะ รูปร่างทั่วไป และความผิดปกติของรกด้านลูก

3.1  ดูเส้นเลือดของสายสะดือ ปกติจะไม่ถึงขอบรก ถ้าพบว่าเส้นเลือดบางเส้นทอดไปถึงขอบรก อาจเป็นเส้นเลือดที่ทอดไปสู่รกน้อย

3.2  Closing Ring of wringkler-Walderyer เกิดจากการเชื่อมกันของ Decidua vera และ Decidua capsularis อันเป็นการจำกัดขอบเขตของรก

3.3  ตรวจดู subchorionic infarct, subchorionic cyst ซึ่งอยู่ภายใต้ Chorionic plate

4.ดูเยื่อหุ้มทารก โดยยกสายสะดือขึ้น เยื่อหุ้มเด็กจะถ่วงลงข้างล่าง

4.1 ดูรอยแตกของถุงเยื่อหุ้มเด็ก ปกติจะห่างจากรกไม่น้อยกว่า 7 เซนติเมตร ถ้ารอยแตกของถุงเยื่อหุ้มเด็กอยู่ใกล้ขอบรกมากเท่าใดแสดงว่ารกเกาะต่ำลงมาอยู่ใกล้ปากมดลูกมากเท่านั้น

4.2 ดูสัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้นว่าสมดุลกันหรือไม่ โดยปกติเยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้น คือ Chorion และ Amnion ต้องเท่ากัน

4.3 ดูขนาดรอยแตกของเยื่อหุ้มทารก ว่ามีสัดส่วนสมดุลกับขนาดของตัวทารกหรือไม่ในกรณีที่รอยแตกมีขนาดใหญ่แต่ทารกตัวเล็กให้สงสัยว่าอาจมีเยื่อหุ้มเด็กค้างอยู่ภายในมดลูก

5. ตรวจรกด้านแม่

5.1 ดู Cotyledon ถ้าพบว่ามีช่องว่างหรือร่องระหว่าง cotyledon หรือผิวของ cotyledon ไม่เรียบ มีสีแดงคล้ำกว่าปกติอาจแสดงว่ามีเนื้อรกบางส่วนหายไป โดยปกติจะมี cotyledon ประมาณ 25-20 lobes

5.2 ตรวจดู infraction และ calcification

5.3 ตรวจดู marginal sinus รอบขอบรก ในรายที่แม่มีเลือดออกก่อนคลอด อันมีสาเหตุจาก marginal sinus มีการฉีกขาด จะพบว่ามีก่อนเลือดเก่าๆ

5.4 ตรวจดูรอยบุ๋มบนผิวรกด้านแม่ ในรายที่มีการลอกตัวก่อนกำหนด (abruption Placental) และมีเลือดก้อนขังอยู่หลังรกมาก

การตรวจพบที่ทำให้นึกถึงภาวะรกน้อยค้างอยู่ภายในมดลูก

1. มีเส้นเลือดทอดไปถึงริมขอบรกบน Chorionic plate หรือรกทางด้านเด็ก
2. มีรอยแหว่งหรือช่องโหว่บนเยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion
3. รกมีน้ำหนักน้อยกว่าปกติ เมื่อเปรียบเทียบกับน้ำหนักของทารก
4. เยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion มีขนาดเล็กกว่า และไม่ได้สัดส่วนกับเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion