ระยะที่ 4 ของการคลอด

ระยะที่ 4 ของการคลอด

หมายถึงระยะหลังรกคลอด จนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด ในระยะนี้ต้องเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด ซึ่งมักเกิดจาก uterine atony

ภายหลังการคลอด ควรตรวจดูรอยฉีกขาดของฝีเย็บ แบ่งออกได้

1. First degree การฉีกขาดของผิวหนังบริเวณฝีเย็บ และเยื่อบุช่องคลอดแต่ไม่ถึงชั้น fascia และชั้นกล้ามเนื้อ
2. Second degree คือ มีการฉีกขาดของ fascia และชั้นกล้ามเนื้อแต่ไม่ถึงรูหูรูดของทวารหนัก
3. Third degree คือ second degree ที่มีการฉีกขาดของรูหูรูดของทวารหนักร่วมด้วย
4. Fourth degree มีการฉีกขาดของเยื่อบุลำไส้ใหญ่ส่วนล่าง หรือท่อปัสสาวะร่วมด้วย

สาเหตุของการฉีกขาดของฝีเย็บ เกิดได้จาก ศีรษะเด็กผ่านช่องเชิงกรานเร็วเกินไป พื้นที่เชิงกรานยืดขยายไม่ทัน ทำคลอดไหล่ในขณะที่ยังไม่มีการหมุนภายใน การคลอดที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว เชิงกรานของผู้คลอดเป็นชนิด Andriod ทำให้ศีรษะเด็กถูกกดลงมาที่ฝีเย็บมาก การใช้เครื่องมือช่วยคลอด การคลอดในท่าที่ผิดปกติ เช่น OPP หรือ face presentation ฝีเย็บแข็งตึง

การป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บ โดยระวังไม่ให้ศีรษะเด็กผ่านช่องคลอดเร็วเกินไปโดยใช้มือกดท้ายทอยให้ก้มแล้วเงยขึ้นอย่างช้าๆ ไม่ให้ผู้คลอดทำคลอดเบ่งในขณะที่ทำคลอดไหล่เมื่อเส้นผ่าศูนย์กลางอยู่ในแนวหน้าหลังเท่านั้น ตัดฝีเย็บที่กว้างพอและทันเวลา และ save perineum อย่างมีประสิทธิภาพ

ในการตัดฝีเย็บ (Episiotomy) มีประโยชน์ดังนี้ ลดอันตรายต่อสมองทารก ป้องกันการฉีกขาดหรือการหย่อนยานของพื้นที่เชิงกราน ช่วยลดระยะเวลาในระยะที่ 2 ของการคลอดและสะดวกต่อการซ่อมแซมฝีเย็บ

ข้อบ่งชี้ในการตัดฝีเย็บ มีดังนี้ ผู้คลอดครรภ์แรกทุกราย ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว การคลอดที่ใช้สูติศาสตร์หัตถการ ทารกมีขนาดใหญ่ ทารกคลอดก่อนกำหนด (ป้องกันไม่ให้ศีรษะทารกถูกกดมากเกินไป) ในรายที่ทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติ เช่น ) OPP หรือ face presentation

ชนิดของการตัดฝีเย็บ

1. Medio-lateral episiotomy การตัดเริ่มจากลาง Fourchette เฉียง 45 องศาไปด้านใดด้านหนึ่งของฝีเย็บหรือห่างจาก anus  ประมาณ 2-3 เซนติเมตร ข้อดีคือ โอกาสฉีกขาดถึงระดับ Trird degree tear มีได้น้อย
2. Median  Episootomy การตัดเริ่มจากกลาง Fouchletter  ลงไปตรงๆประมาณ 2.5-3 เซนติเมตร ข้อดีคือเย็บซ่อมแซมได้ง่าย แผลติดดีและสวย) มีเลือดน้อยและอาจฉีกขาดไปถึงระดับ third derr tear มีได้น้อย
3. J-shape episiotimy การตัดเริ่มจากกลาง fourchette ลงไปประมาณ 2 เซนติเมตรแล้วเฉียงออกไปด้านขวาของฝังเย็บเพื่อหลีกเลี่ยงทวารหนัก วิธีนี้จะเย็บแผลยาก แผลที่ซ่อมแล้วมักมีรอยย่น
4. Lateral episiotomy  การตัดจะไปตัดไปตามแนวราบของฝีเย็บด้านใดด้านหนึ่ง วิธีนี้จะทำให้เลือดออกมากและแผลหายช้า อาจถูกตัดต่อม Bartholin และทำให้กล้ามเนื้อชั้นลึกหน่อยและเย็บลำบาก

หลักการซ่อมแซมแผลฝีเย็บ ทำได้ดังนี้

1. ในการเย็บต้องแหวกให้เห็นขอบแผลชัดเจน
2. ให้ระวังการติดเชื้อให้มากที่สูด
3. เย็บให้รูปร่างเดิมมากที่สุด ขอบแผลให้ชิดกันพอดีโดยเฉพาะบริเวณช่องคลอด
4. เย็บเนื้อเยื่อข้างในสุดออกมาข้างนอกและเย็บชั้นลึกขึ้นมาเป็นชั้นๆ ควรระวังขอบแผลให้เรียบไม่ย่น
5. ไม่ตักเข็มลึกจนเกินไปจนผ่านผนังของลำไส้ส่วนล่างเพราะจะทำให้แผลติดเชื้อ และไม่ตื้นเกินไปจนมีช่องโหว่ เพราะอาจมีเลือดซึมออกมาจากเส้นเลือดที่ฉีกขาดมาขังอยู่ในเนื้อเยื่อได้
6. อย่าเย็บถี่เกินไป เพราะปมที่เย็บจะรวมกันทำให้มีแผลเป็นขนาดใหญ่
7. ไม่ดึงแผลให้แน่นเกินไป เพราะจะทำให้เลือดมาเลี้ยงไม่สะดวก แผลหายช้าและแผลบวม ภาวะแทรกซ้อนของการเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บ ที่ต้องเฝ้าระวังคือ การมีเลือดคั่งที่แผล โดยผู้คลอดจะมีอาการเจ็บแผลมากกว่าปกติ แผลนูนผิดปกติ เมื่อกดที่บริเวณนั้นจะแข็งและมีสีม่วงคล้ำ ถ้ามีก้อนเลือดคั่งต้องเปิดแผลเอาก้อนเลือดออกแล้วเย็บแผลใหม่ให้เลือดหยุด

การดูแลในระยะที่ 4 ของการคลอด

1. ประเมินการเสียเลือดจากการคลอด โดยสังเกตเลือดที่ออกมาตลอดการคลอด ปกติจะมีเลือดออกไม่ควรเกิน 500 ml. หรือในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอด ใน 1 ชั่วโมงแรกปกติแล้วไม่เกิน 60 ml. และในชั่วโมงที่สองไม่ควรเกิน 30 ml. ในรายที่มีสาเหตุส่งเสริมให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ควรให้ ergot ในระยะนี้ด้วย
2. ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกและคลึงมดลูกให้แข็งตัวอยู่เสมอ และสังเกตระดับยอดมดลูกซึ่งปกติจะต้องอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ
3. หมั่นตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ ถ้าไม่สามารถถ่ายเองได้ ต้องทำการสวนปัสสาวะ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มจะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้
4. ตรวจสอบสัญญาณชีพ (vital signs) ต่างๆ เป็นระยะๆหลังคลอดภายใน 24 ชั่วโมง อุณหภูมิจะสูงได้แต่ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส เรียกว่า Reactionary fever เนื่องจากกาสูญเสียน้ำ เลือดพลังงานไปในระหว่างการคลอด ชีพจร ความดันโลหิต จะลดลง แต่ถ้าชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตต่ำลง อาจมีการตกเลือดหลังคลอดได้
5. ตรวจสอบแผลฝีเย็บต้องไม่บวม ไม่มี hematoma
6. ดูแลความสุขสบาย การพักผ่อน อาหารและน้ำและดูแลทางด้านจิตใจ

การย้ายผู้คลอดออกจากห้องคลอด

หลังจากเย็บซ่อมแซมฝีเย็บแล้วควรจะสังเกตอาการผู้ป่วยอีกประมาณ 2 ชั่วโมง ก่อนย้ายผู้คลอด ควรตรวจสิ่งต่อไปนี้

1. จำนวนเลือดที่ออกภายหลังคลอด ปกติในชั่วโมงแรกโดยเฉลี่ยแล้วไม่เกิน 60 ซีซี และ ในชั่วโมงที่สองไม่ควรเกิน 30 ซีซี ถ้าเลือดออกมาก ควรระวังอันตรายจากการตกเลือดหลังคลอด
2. ตรวจสภาพของมดลูก และต้องคลึงให้หดตัวเต็มที่ แล้วดันไล่ก้อนเลือดออกให้หมดอีกครั้ง
3. แผลฝีเย็บไม่บวม ระวังภาวะ hematoma ของแผลฝีเย็บ
4. กระเพาะปัสสาวะว่าง
5. สัญญาณชีพปกติ