ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ (Hypertensive-Disorder in Pregnancy)
ประเภท
ความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ (Pregnacy-induced hypertension : PIH)
เป็นความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการตั้งครรภ์ โดยเกิดในระหว่างการตั้งครรภ์จนกระทั่งถึงระยะหลังคลอด ประกอบด้วย
1. ความดันโลหิตสูงชนิดที่ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ และมีอาการบวม (Hypertension with out protienuria or pathological edema)
2. Preeclampsia เป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่มีโปรตีนในปัสสาวะ และมีอาการบวมร่วมด้วย แบ่งเป็น
- Mild preeclamsia
- Severe preeclamsia
3. Eclampsia คือ ความดันโลหิตสูงชนิดที่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีอาการบวม และมีอาการชักร่วมด้วย
Chronic hypertension
หมายถึง การที่หญิงตั้งครรภ์เป็นความดันโลหิตสูงเรื้อรังมาก่อนการตั้งครรภ์ และเมื่อตั้งครรภ์อาการของความดันโลหิตสูงนั้นยังคงสูงอยู่ตลอดการตั้งครรภ์จนถึงระยะหลังคลอด
Pregnancy-aggravated hypertension (PAH)
หมายถึง หญิงตั้งครรภ์มีภาวะความดันโลหิตสูงมาก่อนการตั้งครรภ์ และเมื่อตั้งครรภ์อาการของความดันโลหิตสูงมีอาการรุนแรงมากขึ้น ได้แก่
1. Superimposed preeclampsia
2. Superimposed eclampsia
Transient hypertension
เป็นความดันโลหิตสูงที่พบหลังจากไตรมาสที่สาม ของการตั้งครรภ์ ความดันโลหิตค่อยๆสูงเพิ่มมากขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ และมาแสดงออกในไตรมาสที่สาม และกลับเป็นซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
สาเหตุ
สาเหตุของการเกิดยังไม่ทราบแน่นอน แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้มีภาวะความดันโลหิตสูง ดังนี้
1. มักพบในครรภ์แรก
2. มักพบในครรภ์แรกที่อายุน้อยกว่า 21 ปี และหญิงที่เคยผ่านการคลอดมาแล้วหลายครั้งที่อายุมากกว่า 35 ปี
3. บุคคลในครอบครัวมีภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์มาก่อน
4. เป็นโรคเบาหวานหรือเป็นโรคไต จะมีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วยเสมอ
5. ครรภ์แฝด (Multifetal pregnancy)
6. ครรภ์ไข่ปลาอุก (Hydartidiform mole)
7. ทารกบวมน้ำ (Hydrops fetalis)
8. หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
พยาธิสภาพ
พบว่าเกิดขึ้นทุกระบบของร่างกาย (multisystem disease) ดังนี้
1. ระบบประสาท จากภาวะที่เส้นเลือดในสมองหดเกร็ง ประกอบกับมีการทำลายของ endothelial cells ในสมอง จึงทำให้เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตายขึ้นในสมอง ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์จะมีอาการปวดศีรษะ เห็นภาพเบลอ เห็นภาพซ้อน เกิด hyperreflexia มีอาการกระตุกสั่นของกล้ามเนื้อ (Clonus) ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง และพบว่ามีอาการชักเสมอเมื่อเกิดพยาธิสภาพที่สมอง
2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด จากการวิจัยพบว่า ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มของเลือดที่ออกจากหัวใจอย่างมากในระยะต้นๆ ของการดำเนินโรค ประกอบกับการมีภาวะเส้นเลือดบีบรัดตัวและเกิดภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นนี้ จะส่งผลให้ preload ลดลง และ afterload เพิ่มขึ้น จึงทำให้เกิดเส้นเลือดหดรัดตัวทั่วร่างกาย การเกิดภาวะ low preload และ high afterload เพิ่มขึ้น จึงทำให้เกิดเส้นเลือดหดรัดตัวทั่วร่างกาย การเกิดภาวะ low preload และ high afterload มีผลทำให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) และการ perfusion ของเนื้อเยื่อในสมองและไตลดลง
3. ระบบโลหิตวิทยา จากการถูกทำลายของ endothelial cells พบว่า มีผลทำให้เม็ดเลือดแดง และเกร็ดเลือดถูกทำลายมากขึ้น ดังนั้น จึงทำให้ปริมาณเม็ดเลือดเลือดแดงแตกและเกร็ดเลือดลดน้อยลง ซึ่งก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า HELLP sysdrome (H:Hemolysis of red blood cell,EL:Elevated liver enzymes. LP: Low plalete count) ภาวะ HELLP จะมีอาการคล้ายผู้ป่วยตับอักเสบ ได้แก่ ความรู้สึกไม่สบาย เหนื่อย เพลีย คลื่นไส้และอาเจียน ปวดชายโครงขวา เป็นอาการที่พบได้บ่อย นอกจากนี้ยังมีอาการบวม เหลือง ปัสสาวะเป็นเลือด ปวดหลังหรือปวดไหล่ หรืออาจมีอาการสับสนว่าตนเองมีอาการปวดท้อง อาจไม่พบภาวะความดันโลหิตสูงได้ถึง 20% โปรตีนในปัสสาวะไม่ค่อยพบ มักพบในระยะท้ายๆด้วยเหตุนี้ การวินิจฉัยว่าเป็น HELLP ได้เร็ว
- การตรวจเม็ดเลือดแดง จะพบ small irregularly shaped red cells และ echinocytes (Burr cells)
- การตรวจเอ็นไซมส์ในตับ จะพบการเพิ่มของ ALT และ AST แสดงว่ามีการตายของเนื้อตับ และมีเลือดออกในตับแล้ว พบว่ามี thrombocytopenia (เกร็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 UL) บ่งชี้ว่าเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว
- อาการแสดงของ HELLP มักพบตั้งแต่สัปดาห์ที่ 17 ของการตั้งครรภ์ไปจนถึงระยะหลังคลอด 1 สัปดาห์ และในปัจจุบันนี้มีรายงานว่า พบบ่อยที่สุดในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด และยังพบว่า ผู้ที่เป็น HELLP syndrome ประมาณ 50% แทบจะไม่พบว่ามีความดันโลหิตสูงเลย หรือถ้าพบก็น้อยมาก
- ระบบการทำงานของปอด ทำให้เกิดภาวะปอดบวม ซึ่งเป็นผลมาจากมีการลดลงของ plasma oncotic pressure และการเพิ่ม permeability ในเส้นเลือดชั้น endothelial จึงทำให้มีน้ำเข้าสู่ pulmonary interstitial space ได้
- ระบบปัสสาวะ พบว่ามีการทำลายชั้น endothelial ในไตลดลง ดังนั้น จึงทำให้ creatinine และ uric acid เพิ่มขึ้น พบโปรตีนในปัสสาวะมาก่อนแล้วจึงมีความดันโลหิตสูงตามมา ภาวะปัสสาวะเป็นเลือดสามารถพบได้ถ้าเม็ดเลือดแดงแตก ซึ่งมักพบในรายที่รุนแรง และอาจพบปัสสาวะออกน้อยและไตวายได้ในที่สุด
- ระบบการทำงานของตับ จากการทำลายของ endothelial มักพบว่ามีเลือดออกและเกิดการตายของเนื้อเยื่อในตับ บริเวณแคปซูลของตับ หรือถ้ารุนแรงก็อาจเกิดภาวะแคปซูลแตก ซึ่งมักพบว่าผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนนี้จะเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวา หรือใต้ลิ้นปี่ ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องผ่าตัดอย่างรีบด่วน เพื่อป้องกันการเสียชีวิตทั้งมารดาและทารก
การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก จากการถูกทำลายของ endothelial มีผลทำให้เส้นเลือด spiral arteries แคบลงและเหยียดออกจาก intervillous space ซึ่งเป็นส่วนที่รกสัมผัสกับกล้ามเนื้อ ดังนั้น จึงมีผลให้เส้นเลือดไปเลี้ยงบริเวณรกน้อยกว่าปกติ ทำให้ทารกได้รับเลือดจากแม่น้อยลง และมีขนาดเล็กกว่าปกติ (intrauterine growth retardation)
ความคิดเห็น