ข้อห้ามในการให้ยาระงับการเจ็บครรภ์
1. การเจ็บครรภ์เข้าสู่ระยะ active ปากมดลูกเปิดมากกว่า 4 ซม.
2. ถุงน้ำคร่ำแตก
3. มารดามีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น severe preeclamsia, eclampsia โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน คอพอกเป็นพิษ ตกเลือดก่อนคลอด chorioamnionitis
4. ทารกมีภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง เช่น fetal distress, hydrop fetallis ทารกพิการแต่กำเนิดหรือทารกเสียชีวิต ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
หยุดให้ยากลุ่มนี้เมื่อ
1. อัตราการเต้นของหัวใจมารดาเร็วกว่า 140 ครั้ง/นาที
2. ความดันโลหิตลดต่ำลง (systolic ลดลงมากกว่า 20 mm.Hg, diastolic ลดลงมากกว่า 10 mm.Hg)
3. มี fetal distress
4. ให้ยาไปหลายชั่วโมงแล้ว มดลูกยังคงหดรัดตัวอยู่ ปากมดลูกเปิดขยายเพิ่มมากขึ้น
1.3 ส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด โดยการให้ยากลุ่มสเตียรอยด์ (glucocorticoid) เช่น Dexamethazone หรือ betamethazone 24 mg. สเตียรอยด์จะทำหน้าที่กระตุ้นการสร้างและปลดปล่อย surfactant glycophospholipid จาก pneumocyte type II โดยฉีดติดต่อกันอย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงก่อนการคลอด โดยฉีดกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ การฉีดควรฉีดติดต่อกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนการคลอด และไม่นานเกิน 7 วันก่อนการคลอด ในการพิจารณาให้สเตียรอยด์ ควรได้รับการประเมินก่อนว่า หญิงตั้งครรภ์ไม่มีภาวะเบาหวานในระยะตั้งครรภ์ เพราะยาสเตียรอยด์จะส่งเสริมให้น้ำตาลในเลือดสูง และทำให้มีการคั่งของน้ำในร่างกาย อาจมากจนทำให้ปอดบวมน้ำ และไม่มีการติดเชื้อ เพราะถ้ามีการติดเชื้อจะทำให้การแพร่กระจายของเชื้อรุนแรงขึ้น
2. กรณีที่ไม่สามารถระงับการเจ็บครรภ์คลอดได้ จำเป็นต้องให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ในราย
2.1 มีไข้
2.2 มีอาการของ chorioamnionitis
2.3 ถ้าทารกมีส่วนนำที่ผิดปกติ ขนาดเล็กเกินไป หรือขนาดใหญ่เกินไป หรือเกิดภาวะ fetal distress อาจต้องให้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
2.4 เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ และทีมช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อม เพื่อให้การช่วยเหลือทารกในกรณี คลอดยาก และทารกเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ RDS
รกค้าง
(Retained Plecenta)
รกค้าง หมายถึง รกลอกตัวแล้วแต่ยังไม่ขับออกมา ทำให้รกยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก ภายหลังทารกคลอด นานมากกว่า 30 นาที
สาเหตุ
1. รกลอกตัวไม่สมบูรณ์ จากการที่รกเกาะลึกหรือติดแน่นเมื่อมีการลอกตัวจะลอกเพียงบางส่วน
2. รกลอกตัวสมบูรณ์ แต่คลอดไม่ได้ เนื่องจากมีการหดเกร็งของใยกล้ามเนื้อบริเวณปากมดลูก จาก การกระตุ้นมดลูกอย่างรุนแรงก่อนคลอดรกหรือใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกก่อนรกคลอด
3. การฝังตัวของรกผิดปกติ หรือรกติด (plecenta adherens) ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรง เกิดจาก trophoblast ฝังตัวลึกไปในชั้น decidual basalis แบ่งได้ 3 ระดับ
3.1 plecenta accreta พบว่า trophoblast เข้าไปชิดกล้ามเนื้อมดลูก
3.2 plecenta increta พบว่า trophoblast ฝังลึก เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก
3.3 plecenta percreta พบว่า trophoblast ทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกถึง serosa มักจำเป็นต้องผ่าตัดเอามดลูกออก (hysterectomy)
ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดรกติดคือ มีแผลที่โพรงมดลูก เคยทำผ่่าคลอดทางหน้าท้องมาก่อน เคยขูดมดลูกมาก่อน รกเกาะต่ำ ครรภ์หลัง
4. รกผิดปกติ อาจมีเนื้อตายมาก รกบางและแผ่ขยายเกาะมดลูกเป็นบริเวณกว้าง การมีรกน้อย
การช่วยเหลือ
1. สวนปัสสาวะ ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีคลึงมดลูกเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
2. เมื่อมดลูกหดรัดตัวดี รกมีการลอกตัวบางส่วน ทำคลอดรกโดยวิธี controlled cord traction และผู้ทำสวมถุงมือยาวทีี่นึ่งแล้วสำหรับล้วงรกใช้มือหนึ่งจับมดลูกทางหน้าท้องไว้ อีกมือหนึ่งสอดตามสายสะดือเข้าไปคลำหาขอบรก หงายมือขึ้นค่อยๆเซาะรกออก เมื่อรกลอกหมดค่อยๆดึงรกออกมา
4. หลังรกคลอดแล้ว กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ไล่ก้อนเลือด แพทย์อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก สังเกตการไหลของเลือดทงช่องคลอด
การตกเลือดหลังคลอด
(Post partum hemorrhage)
ชนิดของการตกเลือด แบ่งเป็น
การตกเลือดระยะแรก คือ การเสียเลือดหลังทารกคลอดแล้ว มากกว่า 500 มล. หรือเกินร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวมารดาภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
สาเหตุ
1. มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
2. การฉีกขาดของมดลูกและช่องทางคลอด
3. การตกเลือดจากตำแหน่งที่รกเกาะ
4. ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
อาการ
มีเลือดออก มีอาการแสดงของการเสียเลือด เช่น ซีด ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ มดลูกใหญ่นุ่ม ไม่ตึงตัว
การรักษาพยาบาล
1. แก้ไขตามสาเหตุ ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีอาจมีกระเพาะปัสสาวะเต็ม สวนปัสสาวะ คลึงมดลูกให้แข็งตัว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ในกรณีที่มีการฉีกขาดของช่องทางคลอดต้องเย็บซ่อมแซม ในรายที่รกฝังตัวลึกผิดปกติการรักษาด้วยวิธีขูดมดลูกอาจไม่ได้ผล อาจต้องตัดมดลูกออก
2. ให้การรักษาตามอาการ ให้เลือดและสารน้ำชดเชยอย่สงเพียงพอ แก้ไขภาวะช็อค
การตกเลือดระยะหลัง
คือ การเสียเลือดหลังทารกคลอดแล้ว มากกว่า 500 มล. หรือเกินร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวมารดา หลัง 24 ชั่วโมง จนถึง 6 สัปดาห์ หลังคลอด
สาเหตุ
1. มีการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด
2. มีเศษรกค้าง
3. มีเนื้องอกในโพรงมดลูก
4. มีการติดเชื้อในโพรงมดลูก
5. การให้ยาเพื่อหยุดยั้งการหลั่งของน้ำนม
อาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดภายใน 3 สัปดาห์ ระหว่างวันที่ 4-9 หลังคลอด
การรักษาพยาบาล
ประเมินอาการภายหลังคลอด แพทย์มักรักษาด้วยการขูดมดลูกเอาเศษรกออก หรือขูดเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบออกเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี ให้เลือดทดแทน ให้ยาบีบมดลูก ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ พยาบาลต้องสังเกตสัญญาีพอย่างใกล้ชิด ปริมาณเลือดที่ออก การหดรัดตัวของมดลูก
1. การเจ็บครรภ์เข้าสู่ระยะ active ปากมดลูกเปิดมากกว่า 4 ซม.
2. ถุงน้ำคร่ำแตก
3. มารดามีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น severe preeclamsia, eclampsia โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน คอพอกเป็นพิษ ตกเลือดก่อนคลอด chorioamnionitis
4. ทารกมีภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง เช่น fetal distress, hydrop fetallis ทารกพิการแต่กำเนิดหรือทารกเสียชีวิต ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
หยุดให้ยากลุ่มนี้เมื่อ
1. อัตราการเต้นของหัวใจมารดาเร็วกว่า 140 ครั้ง/นาที
2. ความดันโลหิตลดต่ำลง (systolic ลดลงมากกว่า 20 mm.Hg, diastolic ลดลงมากกว่า 10 mm.Hg)
3. มี fetal distress
4. ให้ยาไปหลายชั่วโมงแล้ว มดลูกยังคงหดรัดตัวอยู่ ปากมดลูกเปิดขยายเพิ่มมากขึ้น
1.3 ส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด โดยการให้ยากลุ่มสเตียรอยด์ (glucocorticoid) เช่น Dexamethazone หรือ betamethazone 24 mg. สเตียรอยด์จะทำหน้าที่กระตุ้นการสร้างและปลดปล่อย surfactant glycophospholipid จาก pneumocyte type II โดยฉีดติดต่อกันอย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงก่อนการคลอด โดยฉีดกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ การฉีดควรฉีดติดต่อกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนการคลอด และไม่นานเกิน 7 วันก่อนการคลอด ในการพิจารณาให้สเตียรอยด์ ควรได้รับการประเมินก่อนว่า หญิงตั้งครรภ์ไม่มีภาวะเบาหวานในระยะตั้งครรภ์ เพราะยาสเตียรอยด์จะส่งเสริมให้น้ำตาลในเลือดสูง และทำให้มีการคั่งของน้ำในร่างกาย อาจมากจนทำให้ปอดบวมน้ำ และไม่มีการติดเชื้อ เพราะถ้ามีการติดเชื้อจะทำให้การแพร่กระจายของเชื้อรุนแรงขึ้น
2. กรณีที่ไม่สามารถระงับการเจ็บครรภ์คลอดได้ จำเป็นต้องให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ในราย
2.1 มีไข้
2.2 มีอาการของ chorioamnionitis
2.3 ถ้าทารกมีส่วนนำที่ผิดปกติ ขนาดเล็กเกินไป หรือขนาดใหญ่เกินไป หรือเกิดภาวะ fetal distress อาจต้องให้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
2.4 เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ และทีมช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อม เพื่อให้การช่วยเหลือทารกในกรณี คลอดยาก และทารกเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ RDS
รกค้าง
(Retained Plecenta)
รกค้าง หมายถึง รกลอกตัวแล้วแต่ยังไม่ขับออกมา ทำให้รกยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก ภายหลังทารกคลอด นานมากกว่า 30 นาที
สาเหตุ
1. รกลอกตัวไม่สมบูรณ์ จากการที่รกเกาะลึกหรือติดแน่นเมื่อมีการลอกตัวจะลอกเพียงบางส่วน
2. รกลอกตัวสมบูรณ์ แต่คลอดไม่ได้ เนื่องจากมีการหดเกร็งของใยกล้ามเนื้อบริเวณปากมดลูก จาก การกระตุ้นมดลูกอย่างรุนแรงก่อนคลอดรกหรือใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกก่อนรกคลอด
3. การฝังตัวของรกผิดปกติ หรือรกติด (plecenta adherens) ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรง เกิดจาก trophoblast ฝังตัวลึกไปในชั้น decidual basalis แบ่งได้ 3 ระดับ
3.1 plecenta accreta พบว่า trophoblast เข้าไปชิดกล้ามเนื้อมดลูก
3.2 plecenta increta พบว่า trophoblast ฝังลึก เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก
3.3 plecenta percreta พบว่า trophoblast ทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกถึง serosa มักจำเป็นต้องผ่าตัดเอามดลูกออก (hysterectomy)
ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดรกติดคือ มีแผลที่โพรงมดลูก เคยทำผ่่าคลอดทางหน้าท้องมาก่อน เคยขูดมดลูกมาก่อน รกเกาะต่ำ ครรภ์หลัง
4. รกผิดปกติ อาจมีเนื้อตายมาก รกบางและแผ่ขยายเกาะมดลูกเป็นบริเวณกว้าง การมีรกน้อย
การช่วยเหลือ
1. สวนปัสสาวะ ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีคลึงมดลูกเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
2. เมื่อมดลูกหดรัดตัวดี รกมีการลอกตัวบางส่วน ทำคลอดรกโดยวิธี controlled cord traction และผู้ทำสวมถุงมือยาวทีี่นึ่งแล้วสำหรับล้วงรกใช้มือหนึ่งจับมดลูกทางหน้าท้องไว้ อีกมือหนึ่งสอดตามสายสะดือเข้าไปคลำหาขอบรก หงายมือขึ้นค่อยๆเซาะรกออก เมื่อรกลอกหมดค่อยๆดึงรกออกมา
4. หลังรกคลอดแล้ว กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ไล่ก้อนเลือด แพทย์อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก สังเกตการไหลของเลือดทงช่องคลอด
การตกเลือดหลังคลอด
(Post partum hemorrhage)
ชนิดของการตกเลือด แบ่งเป็น
การตกเลือดระยะแรก คือ การเสียเลือดหลังทารกคลอดแล้ว มากกว่า 500 มล. หรือเกินร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวมารดาภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
สาเหตุ
1. มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
2. การฉีกขาดของมดลูกและช่องทางคลอด
3. การตกเลือดจากตำแหน่งที่รกเกาะ
4. ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
อาการ
มีเลือดออก มีอาการแสดงของการเสียเลือด เช่น ซีด ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ มดลูกใหญ่นุ่ม ไม่ตึงตัว
การรักษาพยาบาล
1. แก้ไขตามสาเหตุ ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีอาจมีกระเพาะปัสสาวะเต็ม สวนปัสสาวะ คลึงมดลูกให้แข็งตัว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ในกรณีที่มีการฉีกขาดของช่องทางคลอดต้องเย็บซ่อมแซม ในรายที่รกฝังตัวลึกผิดปกติการรักษาด้วยวิธีขูดมดลูกอาจไม่ได้ผล อาจต้องตัดมดลูกออก
2. ให้การรักษาตามอาการ ให้เลือดและสารน้ำชดเชยอย่สงเพียงพอ แก้ไขภาวะช็อค
การตกเลือดระยะหลัง
คือ การเสียเลือดหลังทารกคลอดแล้ว มากกว่า 500 มล. หรือเกินร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวมารดา หลัง 24 ชั่วโมง จนถึง 6 สัปดาห์ หลังคลอด
สาเหตุ
1. มีการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด
2. มีเศษรกค้าง
3. มีเนื้องอกในโพรงมดลูก
4. มีการติดเชื้อในโพรงมดลูก
5. การให้ยาเพื่อหยุดยั้งการหลั่งของน้ำนม
อาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดภายใน 3 สัปดาห์ ระหว่างวันที่ 4-9 หลังคลอด
การรักษาพยาบาล
ประเมินอาการภายหลังคลอด แพทย์มักรักษาด้วยการขูดมดลูกเอาเศษรกออก หรือขูดเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบออกเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี ให้เลือดทดแทน ให้ยาบีบมดลูก ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ พยาบาลต้องสังเกตสัญญาีพอย่างใกล้ชิด ปริมาณเลือดที่ออก การหดรัดตัวของมดลูก
ความคิดเห็น