โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Acute Coronary Syndrome)

โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตของการเสียชีวิตของประเทศที่ เจริญแล้ว และประเทศกำลังพัฒนาโดยเฉพาะโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาการและอาการแสดงของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมีได้หลายลักษณะได้แก่

* กลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใขาดเลือดโดยที่ไม่มี อาการเรียก Silent ischemia
* กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเมื่อออกกำลังกาย เรียก Stable angina
* กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบ Unstable angina
* กลุ่มผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด Myocardial infarction
* กลุ่มผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องหัวใจวาย Congestive heart failure
* กลุ่มผู้ป่วยที่เสียชีวิตเฉียบพลัน Sudden cardiac death

Acute Coronary Syndrome เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน แต่เดิมนั้นจะถูกแบ่งออกเป็น 3กลุ่มใหญ่คือ

* unstable angina (UA)
* non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)
* acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) กดเพื่อดูรูปคลื่นไฟฟ้า กดเพื่อนเรียนรู้เรื่องคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ในบท ความนี้จะกล่าวละเอียด เฉพาะกลุ่ม ACS ที่ไม่ใช่ STEMI เพราะ STEMI นั้น มีการรักษาดูแลที่แตกต่างและพิเศษกว่ากลุ่มอื่น

สาเหตุของ ACS

กลไก ที่ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเชื่อว่าเป็น จากการที่หัวใจได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอ ซึ่งมีสาเหตุหลัก 4 ประการ 1 คือ

1. ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดหัวใจ(Occlusive or non-occlusive thrombus on pre-existing plaque) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ ACS โดยผู้ป่วยส่วนมากจะมีคราบ (atherosclerosis plaque ) อยู่เดิมแล้ว ต่อมาเกิดลิ่มเลือด( thrombus formation ) อุดตัน พยาธิกำเนิดของการเกิด thrombus อุดตันอย่าง ฉับพลันนี้จะกล่าวโดยละเอียดต่อไป
2. Dynamic obstruction (coronary spasm) : เป็นกลไกอธิบายภาวะ โรคPrinzmetal’s angina ซึ่งผู้ป่วยมีหดเกร็งของหลอดเลือดหัวใจ( vasospasm) จากการบีบตัวมากไป( hypercontractility ) ของกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vascular smooth muscle) หรือ endothelial dysfunction ทำให้เกิดอาการแน่นหน้าอกขึ้นขณะพักโดยที่ไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดตีบ
3. Progressive mechanical obstruction : เกิดจาก atherosclerosis ตีบขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้เกิดเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ progressive/worsening angina ถึงแม้ไม่มี plaque rupture หรือ vasospasm ก็ตาม กลุ่มนี้ทำให้เกิดโรค Angina pectoris
4. Secondary causes : ในกรณีนี้ ผู้ป่วยมหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่ก่อน (stable coronary artery disease) อยู่แล้ว แต่มีปัจจัยมากระตุ้นบางอย่างที่ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องการเลือด ไปเลี้ยงมากขึ้น เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว โรคติดเชื้อ โรคคอพอกเป็นพิษ หรือ การที่มี myocardial oxygen delivery ลดลง เช่น ความดันต่ำ ภาวะเลือดจาง

กลไก การเกิดโรค

ลักษณะอาการทางคลินิก

      1. อาการเจ็บหน้าอก

ลักษณอาการที่สำคัญของผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก จากกล้าม เนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด Unstable angina/NonQ Myocardial infarction

      1. Rest pain หรือเจ็บหน้าอกขณะพัก ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบมักจะมีอาการเจ็บหน้าอดเวลาทำงานหรือออกกำลัง กาย หากเจ็บหน้าอกขณะพักและเจ็บนานเกิน 20นาทีก็ให้รีบสงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต้องรีบไปโรงพยาบาล
      2. New onset angina ผู้ที่ไม่เคยเจ็บหน้าอกมาก่อน หากมีอาการเจ็บหน้าอกครั้งแรก อาการเจ็บหน้าอก แบบ angina ครั้งแรกที่เกิดขึ้นใหม่ภายในเวลาไม่เกิน 2 เดือน โดยมีระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกอย่าง น้อยเทียบเท่ากับ Canadian Cardiovascular Society (CCS) class III ก็ให้สงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
      3. Increasing angina อาการเจ็บหน้าอก แบบ angina ภายในเวลา 2 เดือน ที่มีอาการกำเริบ มากขึ้นทั้งในแง่ความรุนแรง ความถี่และระยะเวลาของ การแน่น หรืออาการเจ็บหน้าอกถูกกระตุ้นให้เกิดได้ง่ายกว่าเดิม โดยที่ระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก อย่างน้อย CCS class III

รเะ ดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกแบ่งตาม CCS (canadian cardiology society)

ตาราง แสดงระดับความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก Angina pectoris ตาม Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Class อาการเจ็บหน้าอก
      1 กิจวัตรประจำวันไม่ทำให้เจ็บหน้าอก เช่นการเดินหรือขึ้นบันได แต่การทำงานหนักหรือเร็วและแรงจะทำให้เกิดเจ็บหน้าอก
      2 หากทำกิจวัตรประจำวันอย่งเร็วจะเจ็บหน้าอก เช่นการเดินหรือขึ้นบันไดอย่างเร็ว การเดินขึ้นเขา การเดินอย่างเร็วหรือขึ้นบันไดหลังอาหาร อากาศหนาวหรือเย็น ความเครียด
      3 เดินธรรมดาก็เจ็บหน้าอก
      4 ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเนื่องจากเจ็บหน้าอก หรืออาจจะเจ็บหน้าอกขณะพัก

จะ เห็นว่าหากคุณมีอาการเจ็บหน้าอกที่รุนแรงระดับ4แสดงว่า หลอดเลือดคุณตีบหรือตันมากขึ้นกว่าระดับ 1

      2. อาการเจ็บหน้าอกนี้เหมือนกับอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือดหรือไม่

เมื่อ ซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยแล้วก็นำมาประมวลผลว่า อาการเจ็บหน้าอกของผู้ป่วยรายนี้เหมือนกับอาการของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจตีบ หรือไม่โดยประเมินจาก

* โอกาสที่จะเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดสูงHigh likelihood (85-99%) โดยจะมีข้อใดข้อหนึ่ง:
      o ประวัติเคยเจ็บป่วยจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
      o อาการเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุ มากกว่า 60 ปี และมากกว่า 70 ปีในหญิง
      o ระหว่างที่เจ็บหน้าอกมีการเปลี่ยนแปลงของสัญาณชีพ หรือมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
      o Variant angina (pain with reversible ST-segment elevation)
      o คลื่นไฟฟ้าหัวใจยกขึ้นหรือลดต่ำลง(ST-segment elevation or depression) 1 mm or
      o คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติแบบ Marked symmetrical T wave inversion in multiple precordial leads
* มีโอกาสเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดปานกลาง(Intermediate likelihood) (15-84%)ต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้:
      o อาการเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุ น้อยกว่า 60 ปี และน้อยว่า 70 ปีในหญิง
      o อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชาย อายุมากกว่า 60 ปี และมากกว่า 70 ปีในหญิง
      o อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยที่ เป็นโรคเบาหวาน diabetes mellitus
      o อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและมีปัจจัย เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด 2 หรือ 3 ข้อ (ปัจจัยเสี่งต่อโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้แก่ เบาหวาน สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูงl)
      o มีโรคหลอดเลือดอื่น เช่น อัมพฤต หรือเส้นเลือดขาตีบ
      o คลื่นไฟฟ้าผิดปกติ ST depression 0.05 to 1 mm
      o คลื่นไฟฟ้าผิดปกต T wave inversion 1 mm or greater in leads with dominant R waves
* มีโอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต่ำ(Low likelihood) (1-14%)จะมีลักษณะดังต่อไปนี้:
      o อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
      o มีปัจจัยเสี่ยงข้อเดียว
      o คลื่นไฟฟ้าผิดปกติ T-wave flattening or inversion less than 1 mm in leads with dominant R waves
      o คลื่นไฟฟ้าปกติ Normal ECG findings

3. ผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน

หลัง จากที่เราประเมินอาการเจ็บหน้าอก ละโอกาสการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแล้ว ก็มาประเมินว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นรุ่นแรงหรือไม่ หรือความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมีมากหรือไม่ เพื่อที่จะได้ให้การรักษาตามความรุนแรงของโรค โดย จะประเมินจากคลิกที่นี่

กลุ่ม ที่เสี่ยงต่อการกิดโรค

ได้มีการศึกษาผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้า อกและเป็นชนิด unstable angina ทั้งหมดประมาณ 3000 ครั้ง โรงพยาบาลที่เข้าร่วมในการศึกษา 35 โรงพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะมีลักษณะดังต่อไปนี้

* อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยประมาณ 62 ปี
* ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ65 ปีโดยคิดเป็นร้อยละ 44
* ประวัติการเจ็บป่วยของผู้ป่วยมีดังนี้
      o ความดันโลหิตสูงพบได้ 60%
      o โรคเบาหวานพบได้ 26%
&      ;     o ผู้ป่วยที่ยังคงสูบบุหรี่พบได้ 25%
      o ผู้ป่วยไขมันในเลือดสูงพบได้ 43%
      o ประวัติครอบครัวเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดพบได้ 42%
      o เคย เป็นอัมพาต 9%
      o เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายจากหลอดเลือดแดงตีบ 36%
      o เคยเจ็บหน้าอกแบบ angina - 66%
      o หัวใจ วาย14%
      o เคยทำบอลลูนหัวใจ 23%
      o เคยผ่าตัดเส้นเลือดหัวใจ 25%

การ วินิจฉัยโรค

เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดของ องค์การ อนามัยโรคกำหนดไว้ว่าอย่างน้อยต้องมีสองในสามข้อ ซึ่งประกอบด้วย

      1. อาการเจ็บหน้าอกซึ่งเข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ซึ่งเจ็บนาน20 นาที อ่าน เพิ่มเติมที่นี่
      2. มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
      3. เจาะเลือดพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเอ็นไซม์ที่หลั่งจาก หัวใจ ( cardiac enzyme) คลิกที่นี่

Classification ของ UA

เนื่องจาก ผู้ป่วย ACS มี spectrum ความรุนแรง ของโรคที่แตกต่างกันมาก จึงมีความพยายามที่จะ แบ่งกลุ่มผู้ป่วย เพื่อช่วยพยากรณ์โรคและบอก prognosis Classification ที่ใช้กันบ่อยคือ Braunwald Classification ซึ่งแบ่งกลุ่มผู้ป่วย โดยคำนึง ถึง 3 ปัจจัย คือ

      1. ความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก
      2. ลักษณะทางคลินิก และ
      3. ยาที่ผู้ป่วยได้รับช่วง เกิดอาการ

ขั้นตอนปฏิบัติเมื่อท่านได้ไป ถึงโรงพยาบาล

      1. แพทย์หรือเจ้าหน้าที่จะซักประวัติการเจ็บป่วยของท่าน ประวัติการรักษา อาการสำคัญที่ท่านเป็นอยู่
      2. ตรวจร่างกายโดยเจ้าหน้าที่หรือแพทย์ซึ่งจะต้องตรวจวัดความดันโลหิต ชีพขจร การหายใจ และอุณหภูมิ
      3. หากประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด แพทย์จะตรวจคลื่น ไฟฟ้าหัวใจภายใน 10 นาที
      4. เจาะเลือดตรวจหา cardiac enzyme ว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือไม่
      5. ประเมินว่าอาการป่วยของท่าน เกิดจากโรคอื่น เกิดจากหัวใจขาดเลือดซึ่งแบ่งออกเป็น กลุ่ม อาการ angina กลุ่มอาการ unstable stable angina , กลุ่ม Non Q Myocardial infarction,กลุ่มอาการ ST Elevate Myocardial infarction
      6. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด แต่ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและผลเลือดไม่เหมือนโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ก็ให้อยู่สัเกตอาการ และตรวจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และตรวจ เลือดซ้ำ
      7. สำหรับผู้ป่วยที่ตรวจซ้ำทั้งคลื่นไฟฟ้าและผลเลือดปกติ แนะนำให้มาตรวจหัวใจโดยอาจจะใช้การ วิ่งสายพานหรือใช้ยากระตุ้นให้หัวใจทำงานเพื่อจะตรวจว่ามีหลอดเลือด หัวใจตีบหรือไม่
      8. สำหรับผู้ป่วยที่ผลการตรวจร่างกาย ผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และผลเลือดเข้าได้กลับกลุ่มกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะต้องได้รับการประเมิน ว่า 1กลุ่มที่สาเหตุน่าจะเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือด 2 ความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด
      9. แพทย์จะให้การรักษาตามความหนักหรือความรุนแรงของโรค

การรักษา

จุด มุ่งหมายของการรักษา คือ

* ทำให้อาการ เจ็บ แน่นหน้าอกดีขึ้น ป้องกันการเกิด AMI หรือ reinfarction
* ป้องกันการเกิด sudden cardiac death

การที่จะทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ดังกล่าวจะต้องมีองค์ ประกอบ ดังนี้

* การรักษาเพื่อลดการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ
* การให้ยาต้านเกร็ดเลือด
* ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
* การประเมินความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต
* การเลือกการรักษา

โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Acute Coronary Syndrome)

ความคิดเห็น