การพยาบาลในระยะหลังคลอด

การพยาบาลในระยะหลังคลอด

แนวคิด

มารดาหลังคลอดมีการเปลี่ยนแปลงมากมายทั้งด้านร่างกาย จิตสังคม การพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอดมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมการกลับคืนสู่สภาพปกติเหมือนก่อนการตั้งครรภ์ ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดา ทารกและครอบครัว และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นเช่น การตกเลือดหลังคลอด และภาวะจิตหลังคลอด

การประเมินสภาพมารดาเป็นสิ่งสำคัญที่ทำให้ได้ข้อมูลและปัญหาของมารดาหลังคลอด ส่งผลให้มารดาหลังคลอดได้รับการพยาบาล และสร้างเสริมสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ

วัตถุประสงค์

1.    ประเมินสภาพมารดาในระยะหลังคลอดได้

2.    ระบุการพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอดที่มีภาวะไม่สุขสบาย และมีภาวะแทรกซ้อนได้

การเปลี่ยนแปลงของมารดาในระยะหลังคลอด

การเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย

ระยะหลังคลอด หรือระยะอยู่ไฟ หมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่ทารกคลอดจนกระทั่ง อวัยวะต่างๆที่เปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากการตั้งครรภ์ และการคลอด กลับคืนสู่สภาพปกติเหมือนก่อนตั้งครรภ์ ซึ่งประมาณ 6 สัปดาห์ การเปลี่ยนแปลงมีดังนี้

มดลูก

มดลูกมีการยืดขยาย ขณะตั้งครรภ์ จะลดลงในทันทีที่ทารกและรกคลอด มดลูกจะหดรัดตัวซึ่งคลำได้ทางหน้าท้อง มีลักษณะเป็นก้อนแข็ง ระดับของมดลูกจะอยู่ที่ระดับสะดือ หรือต่ำกว่าสะดือเล็กน้อยทั้งนี้เนื่องจากการหย่อนของช่องคลอด ผนังมดลูกส่วนล่าง และกล้ามเนื้อของพื้นเชิงกราน (Pelvic floor) แต่ภายหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้วระดับของมดลูกจะลอยขึ้นมาอยู่เหนือสะดือเล็กน้อย และอาจเอียงไปทางขวา(ทางซ้ายมีลำไส้ซิกมอยด์ขวางอยู่) เนื่องจากกล้ามเนื้อส่วนต่างๆ เริ่มมีการตึงตัวขึ้น มดลูกจะลดขนาดลงสู่อุ้งเชิงกรานเร็วมากประมาณวันละ 0.5-1 นิ้ว เพื่อกลับคืนสู่สภาพปกติเหมือนก่อนตั้งครรภ์ ซึ่งเรียกว่า “มดลูกเข้าอู่” (Involusion) ประมาณวันที่ 10 หลังคลอด ระดับมดลูกจะอยู่ที่ระดับหัวเหน่าหรือคลำไม่พบทางหน้าท้อง 6-8 สัปดาห์หลังคลอดจะลดลงขนาดเท่าปกติ หนักประมาณ 50-60 กรัม ขนาด 3x2x1 นิ้ว จำนวนเซลล์ของกล้ามเนื้อมดลูกไม่มีการเปลี่ยนแปลง แต่ขนาดของเซลล์จะลดลงประมาณ 90% ของขณะตั้งครรภ์ การลดลงสู่สภาพเดิมของมดลูก (involusion) อาศัยกระบวนการ 2 อย่างคือ

1.    การย่อยสลายตัวเอง (autolysis or self digestion)

เกิดจากการลดระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนทำให้ Collaginase ในตัวมดลูกทำงานมากขึ้น ทำให้เพิ่มการหลั่งน้ำย่อยพวก proteolytic enzyme ซึ่งจะไปย่อยสลายโปรตีนทั้งในเยื่อบุโพรงมดลูกและในกล้ามเนื้อมดลูก แล้วถูกดูดซึมเข้าสู่หลอดเลือด ขับออกทางปัสสาวะ

2.    การขาดเลือดมาเลี้ยงกล้ามเนื้อมดลูก (Ischemia orlocalized anemia)

เกิดจากการบีบรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งถูกควบคุมโดย Oxytocin กดเส้นเลือดที่มาเลี้ยงมดลูกโดยเฉพาะตรงบริเวณที่รกเกาะ เพื่อขจัดการสูญเสียเลือด เกิดการเหี่ยวฝ่อของเยื่อบุภายในโพรงมดลูก และเกิดการบุบสลาย ถูกขับออกมาทางน้ำคาวปลา

น้ำคาวปลา (Lochia)

น้ำคาวปลา คือ สิ่งที่ขับออกมาจากแผลภายในมดลูก ตรงบริเวณที่รกเกาะอยู่ มีลักษณะเป็นเลือดปนน้ำเหลือง มีฤทธิ์เป็นด่าง ประกอบด้วยเลือด น้ำคร่ำ และสิ่งต่างๆ ที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก มีกลิ่นเฉพาะ ไม่เหม็นเน่า และจะค่อยๆจางจนหมดไปภายใน 7-21 วันหลังคลอด

น้ำคาวปลาแบ่งออกเป็น 3 ระยะ คือ

1. Lochia rubra ในระยะ 1-3 วันแรกหลังคลอด สิ่งที่ขับออกมามีลักษณะสีแดงคล้ำและข้น ประกอบด้วยเลือดเป็นส่วนใหญ่ น้ำคร่ำ เศษเยื่อหุ้มเด็กขี้เทา ลักษณะเลือดไม่เป็นก้อน

2. Lochia serosa ในระยะ 4-14 วันต่อมา สีจะจางลงเป็นสีน้ำตาล หรือค่อนข้างแดงจาง ประกอบด้วยเลือด น้ำเหลืองจากแผล เม็ดเลือดขาว เยื่อบุโพรงมดลูกที่สลายตัวแล้ว และมูกจากปากมดลูก

3.Lochia alba ตั้งแต่วันที่ 14-6 สัปดาห์หลังคลอดน้ำคาวปลาจะค่อยๆ เปลี่ยนเป็น สีครีม มีความหนืดมากขึ้นประกอบด้วย เยื่อบุโพรงมดลูกที่สลายตัวแล้ว เม็ดลเอดขาว มูก หรือน้ำเมือกและจุลินทรีย์เล็กๆ

การตรวจดูน้ำคาวปลา จึงสะท้อนให้เราทราบว่า ขณะนี้แผลในโพรงมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร ถ้าผิดปกติแผลหายช้าหรือมีการอักเสบของบริเวณแผล น้ำคาวปลาจะเปลี่ยนแปลงไป เช่น อาจมีกลิ่นเหม็น (Foul Lochia) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อหรือถ้ามีสีแดงสดอยู่เรื่อยๆ อาจเกิดจากการมีเศษรกค้าง เป็นต้น

การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกและบริวณที่รกเกาะ

ระยะ 2-3 วันหลังคลอด Decidua ที่เหลืออยู่ในโพรงมดลูกชั้นผิวด้านนอก (Functional Layer) จะหลุดออกมาเป็นส่วนของน้ำคาวปลา ส่วนชั้นใน (Basal layer) จะเป็นตัวทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกงอกขึ้นมาใหม่ โดยเกิดคลุมโพรงมดลูกหมดภายใน 7-10 วันเท่านั้น ยกเว้นบริเวณที่รกเกาะจะปรากฏขึ้น ในสัปดาห์ที่ 3

บริเวณที่รกเกาะจะกลับคืนเป็นปกติใช้เวลา 6 สัปดาห์ ขบวนการเปลี่ยนแปลงของบริเวณรกเกาะนั้น นอกจากเกิดก้อนเลือด (Thrombus) แล้ว พร้อมๆกันนั้น จะมีการแบ่งตัวของเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกในบริเวณรอบๆและส่วนล่างของรกเกาะเข้าในบริเวณรกเกาะ ทำให้บริเวณรกเกาะหาย โดยไม่เป็นรอบแผลเป็นและมีการลอกหลุดของเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งเป็นขบวนการสำคัญในการหายของแผล

การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก

ภายหลังคลอด ปากมดลูกจะมีสภาพช้ำ อ่อนนุ่ม อาจมีการฉีกขาดร่วมด้วย ภายหลังคลอด 1 สัปดาห์ ปากมดลูกจะหดตัว ตีบลงเหลือขนาด 1-2 เซนติเมตร เกิดมีช่องทางปากมดลูก (Cervical canal) ขึ้นใหม่ ในสัปดาห์ที่ 2-3 เกิด Isthmus อย่างไรก็ตาม ปากมดลูกจะไม่คืนสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนตั้งครรภ์ รูปากมดลูกที่เป็นรูกลมเมื่อก่อนตั้งครรภ์ จะเปลี่ยนแปลงเป็นรูปรี ซึ่งเป็นเครื่องหมายว่าเคยผ่านการคลอดลูกมาแล้ว

ช่องคลอดและอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก

การเปลี่ยนแปลงของช่องคลอดในระยะแรกยังคงยืดขยาย นุ่ม และผนังช่องคลอดเรียบจนสัปดาห์ที่ 3 จึงปรากฏรอยย่น (Ruqae) ในช่องคลอดให้เห็น เยื่อบุช่องคลอดยังมีลักษณะแบนราบจนเข้าสัปดาห์ที่ 6-10 จึงสมบูรณ์เหมือนเดิม

เยื่อพรหมจรรย์ (Hymen)

มีลักษณะฉีกขาดกระรุ่งกระริ่งเป็นติ่งเนื้อเล็กๆ ที่เรียกว่า caruncalae  Myiforms เป็นลักษณะเฉพาะบอกได้ว่า สตรีนั้นเคยผ่านการคลอดบุตรมาแล้ว

ฝีเย็บ (Perineum)

จะบวมช้ำหลังคลอด ต้องได้รับการเย็บซ่อมแซม ในกรณีตัดฝีเย็บขณะคลอด หรือเกิดการฉีกขาด ทำให้เกิดความไม่สุขสบาย เนื่องจากการดึงรั้งของแผลฝีเย็บ

กล้ามเนื้อเชิงกราน

ความแข็งแรงค่อยๆ เริ่มกลับคืน แต่ไม่เหมือนเดิม ถ้ามีการฉีกขาดหรือขยายออกไปมากจากการคลอดอาจทำให้เกิดอวัยวะสืบพันธ์เลื่อนต่ำ (Genital Hernia) ได้

แคมนอก (Labia Majora) และแคมใน (Labia Minora)

จะอ่อนนุ้ม เหี่ยวเล็กลง เนื่องจากการลดระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนมีผลทำให้การคั่งของน้ำในเซลล์ลดลง

เนื้อเยื่อบุช่องท้องและผนังช่องท้อง

จะกลับคืนสู่สภาพเดิมใช้เวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์เป็นต้นไป ซึ่งการออกกำลังกายทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องมีการตึงตัวเร็วขึ้น ยกเว้นรอยแตกของผิวหนัง (Straie gravidarum) ถ้ากล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนหรือกล้ามเนื้อหน้าท้องแยก (Diastasis or Separation of Rectus Muscle) ทำให้เกิดปัญหาในการตั้งครรภ์และการคลอดลูกในครั้งต่อไป คือในระหว่างการตั้งครรภ์เกิดกล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อน (Pendulus Abdomen) และในระหว่างการคลอดไม่มีแรงเบ่ง ซึ่งจะพบในรายที่เคยผ่านการคลอดหลายครั้ง (Multipara)

การมีประจำเดือน

ในแต่ละคนจะแตกต่างกันไม่แน่นอน ในรายที่ไม่ได้เลี้ยงทารกด้วยน้ำนมมารดา จะกลับมีประจำเดือนใหม่ใน 7-9 สัปดาห์หลังคลอด ส่วนรายที่เลี้ยงทารกด้วยนมมารดาประจำเดือนจะมาช้ากว่าโดยร้อยละ 55-75 จะมีประจำเดือนใหม่ที่เดือนที่ 9 หลังคลอด เพราะการดูดนมของทารก เป็นการกระตุ้นไฮโปธาลามัสผ่าน Lutinizing ทำให้ไม่มีการตกไข่ และมีประจำเดือนได้

การเปลี่ยนแปลงของเต้านม

ภายหลังคลอด มีการลดระดับของเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรนอย่างรวดเร็ว กระตุ้นให้ Anterior Pituitary gland หลั่ง Prolactin ซึ่งมีผลต่อการทำงานของต่อมน้ำนมให้ผลิตน้ำนม ดังนั้น ในระยะแรกๆที่มารดาไม่ได้ให้ทารกดูดนม จะรู้สึกเต้านมคัด แข็ง เจ็บและร้อน การที่นมคัดในระยะแรกนี้เกิดจากการคั่งของโลหิต และท่อน้ำเหลือง เต้านมไม่ได้หลั่งน้ำนมเก็บไว้คราวละมากๆ แต่จากการดูดนมของทารกเป็นการกระตุ้นให้มีการหลั่งน้ำนม เพราะการดูดนมแต่ละครั้ง จะกระตุ้นให้ระดับของ Prolactin สูงขึ้น โดยไปยับยั้งให้มี การหลั่งของ Prolactin inhibiting factor จากไฮโปธาลามัส และจะกระตุ้น Posterior Pituitary gland หลั่ง Oxytocin ทำให้มีการหดตัวของ myoepithelial cell ที่อยู่รอบๆ ต่อมนน้ำนมให้หดตัวเพื่อให้น้ำนมไหลออกมาทางรูเปิดที่หัวนมได้
ใน 1-2 วันแรกหลังคลอดเต้านมจะขับน้ำเหลืองใสๆ ออกมเป็นจำนวนน้อย เรียกว่า หัวน้ำนม (Colostum) มีฤทธิ์เป็นด่าง มีส่วนประกอบของโปรตีน เกลือแร่ และอิมมูนโนกลอบูลิน เอ (Ig.A) มากกว่าในน้ำนมปกติ แต่มีไขมันและน้ำตาลน้อยกว่า ในมารดาครรภ์แรกและจะมีน้ำนมในวันที่ 3-4 หลังคลอดส่วนในครรภ์หลังจะมีในวันที่ 2 แต่ถ้าให้ทารกดูดเร็ว ดูดบ่อย และดูดถูกวิธีจะเป็นการกระตุ้นให้น้ำนมไหลเร็ว