สายสะดือเคลื่อนต่ำและพลัดต่ำ

สายสะดือเคลื่อนต่ำและพลัดต่ำ

สาเหตุ

1.ส่วนนำไม่กระชับกับส่วนล่างของหนทางคลอด ในรายทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ครรภ์แฝดถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนกำหนด ทารกตัวเล็ก น้ำหล่อทารกมากกว่าปกติ เชิงกรานแคบ

2.สายสะดือยาวกว่าปกติ

3.รกเกาะต่ำ ทำให้สายสะดืออยู่ใกล้กับปากมดลูก

4.ศีรษะทารกอยู่สูง เมื่อถุงน้ำทูนหัวแตกหรือเจาะถุงน้ำทูนหัว

5.การทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การหมุนกลับท่าทารกภายใน

การวินิจฉัย

1.สายสะดือเคลื่อนต่ำ คลำพบสายสะดืออยู่ข้างหน้าส่วนนำ พบสายสะดือเต้น (Pulsation) ในขณะที่ตรวจทางช่องคลอด

2.สายสะดือพลัดต่ำ

2.1 ตรวจภายในพบสายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำ คลำไม่พบถุงน้ำทูนหัว

2.2.เสียงหัวใจทารกเต้นช้ากว่าปกติ ไม่สม่ำเสมอ หรือมีขี้เทาปนมากับน้ำหล่อทารก

หลักการรักษา

1.สายสะดือเคลื่อนต่ำ

1.1. ลดการกดทับของสายสะดือ โดยให้ผู้คลอดนอนก้นสูง และห้ามมิให้เบ่ง เพื่อป้องกันการเกิดการพลัดต่ำของสายสะดือ

1.2. ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง เป็นวิธีการช่วยเหลือที่ดีที่สุด

สายสะดือพลัดต่ำ

2.1 ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดการพลัดต่ำ เช่น การคลอดทารกก่อนกำหนดทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ส่วนนำอยู่สูง แนะนำไม่ให้เบ่งก่อนเวลา หรือแนะนำให้ไปโรงพยาบาลทันทีที่ถุงน้ำทูนหัวแตก

2.2.ในระยะคลอด การเจาะถุงน้ำทูนหัว ควรทำด้วยความระมัดระวัง เพราะโอกาสที่สายสะดือจะพลัดต่ำมีมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ส่วนนำอยู่สูง ส่วนนำไม่กระชับกับส่วนล่างของมดลูกในขณะที่ปล่อยน้ำออกมาควรให้ไหลช้าๆเพื่อป้องกันการพัดพาเอาสายสะดือออกมา

ภาวะมดลูกปลิ้น

(Uterine inversion)

ภาวะมดลูกปลิ้น หมายถึง ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกเกิดขึ้นภายหลังจากทารกคลอด อาจเกิดขึ้นอย่างปัจจุบันในระยะที่ 3 ของการคลอดหรือทันทีหลังจากรกคลอด

ชนิด

1.มดลูกปลิ้นบางส่วน (incomplete inversion) ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอก แต่ยังไม่พ้นปากมดลูก

2.มดลูกปลิ้นทั้งหมด (complete inversion) ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกและโผล่พ้นปากมดลูกออกมา ในบางรายอาจออกมาพ้นปากช่องคลอด

สาเหตุ

1.ทำคลอดรกผิดวิธีโดยดึงสะดืออย่างแรง ในรายที่รกเกาะที่บริเวณก้นมดลูก รกยังไม่ลอกตัวและมดลูกหย่อนตัว หรือในรายรกติด

2.อาจเกิดขึ้นเอง เนื่องจากผนังมดลูกหย่อนตัวมาก เมื่อมีความดันในช่องท้อง เช่น การไอ การจาม ทำให้ผนังมดลูกด้านในปลิ้นออกมาได้ง่าย พบได้ในหญิงที่เคยผ่านการคลอดมาหลายครั้งหรือในการคลอดเฉียบพลัน

การวินิจฉัย

1.เลือดออกมากทางช่องคลอดภายหลังเด็กคลอดแล้ว ยกเว้นในรายที่รกเกาะติดแน่นที่ผนังมดลูก

2.เจ็บปวดมาก มีอาการปวดที่บริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง

3.ช็อคเนื่องจากรังไข่ ปีกมดลูก broad ligament ถูกดึงรั้ง ถูกกด และเนื่องจากเสียเลือดจะพบชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ซีด

4.คลำทางหน้าท้องจะไม่พบยอดมดลูก ในรายที่มดลูกปลิ้นบางส่วน จะพบรอยบุ๋ม

5.พบผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกด้านในโผล่พ้นปากมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด หรือโผล่พ้นปากช่องคลอดออกมา ในรายที่มดลูกปลิ้นบางส่วน จะคลำผนังมดลูก เยื่อบุมดลูกด้านในที่บริเวณปากมดลูก

หลักการรักษา

1.การป้องกัน การทำคลอดรกต้องทำอย่างถูกวิธี ควรรอให้รกลอกตัวก่อนแล้วจึงคลึงมดลูกให้แข็งตัวก่อนแล้วจึงดันที่บริเวณก้นมดลูกเพื่อทำคลอดรก หลีกเลี่ยงการทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ เมื่อมดลูกหย่อนตัวและรกลอกตัวไม่หมด

2.ให้ยาระงับปวด เช่น มอร์ฟีน และแก้ไขภาวะช็อค ให้เลือดทดแทน

3.ดันมดลูกที่ปลิ้นกลับเข้าที่ หลังจากแก้ไขภาวะช็อค และให้ผู้ป่วยดมยาสลบ ล้วงรกออกแล้วฉีดยากระตุ้นการให้มดลูกหดรัดตัว ในรายที่ไม่สามารถดันมดลูกกลับได้ จะต้องผ่าตัดเพื่อดึงก้นมดลูกกลับที่เดิม

4.ระวังการตกเลือดหลังคลอด และการปลิ้นซ้ำ

5.ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ และยาพวกเหล็ก รักษาภาวะโลหิตจาง

6.ในรายที่เลือดออกมาก ควบคุมไม่ได้ จำเป็นต้องตัดมดลูกทิ้ง

ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดปอด

(Amniotic fluid embolism)

ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดปอด หมายถึง ภาวะที่น้ำคร่ำรั่วเข้าไปในหลอดเลือดดำของมดลูกมักเกิดในระยะท้ายของปากมดลูกเปิด เมื่อเริ่มต้นของระยะเบ่ง ภายหลังจากถุงน้ำทูนหัวแตก หรืออาจเกิดขึ้นภายหลังคลอดได้

กลไกการเกิดภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดปอด

น้ำคร่ำซึ่งมีส่วนประกอบของเซลล์ผิวหนังทารก ขนอ่อน ผม ไข และขี้เทา อาจจะผ่านเข้าไปทางหลอดเลือดดำของมารดา ทางเส้นเลือดบริเวณที่รกเกาะอยู่ พบด้านริมๆของรก หรือน้ำคร่ำอาจรั่วเข้าไปทางหลอดเลือดดำในปากมดลูก จะผ่านเข้าไปในกระแสโลหิตของมารดา เข้าสู่หัวใจไปยังปอด ทำให้เกิดการอุดตันในหลอดเลือดดำเล็กๆในปอด และ/หรือ ทำให้หลอดเลือดแดงฝอยหดเกร็งตัว ผลที่ตามมาก็คือ เกิด cardiogenic shock เกิดภาวะบวมน้ำที่ปอด และเกิดภาวะหลอดเลือดแดงของร่างกายขาดออกซิเจนผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากระบบหัวใจและระบบการหายใจล้มเหลวภายใน 1-2 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยยังไม่เสียชิวิตทันทีจะเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากสารในน้ำหล่อทารกไปกระตุ้นให้เกิดภาวะที่มีเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดกระจายทั่วไป (Disseminated Intraavascular Clottion : DIC) จึงทำให้ผู้ป่วยเสียเลือดมากและถึงแก่ชีวิตได้ในที่สุด